攻读博士学位研究生体格检查表.docx

体格检查表 报考专业所在： 报考专业: 姓名 性 别 出 年 月 日婚 彩色照片 半身一寸 正面脱帽 文化程度 民族 职业 籍贯 考生本人 通讯地址 所在单位 名 称 联系 电话 体检医院 骑缝章 既往病史 （以上有考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 1、 眼科 2、 耳鼻喉科 3、 口腔科 左 左 矫正度数 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 耳疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 其它 外 科 身长 厘米 体 重 千克 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状 腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其它 说明：此表由考生本人贴好照片到二级甲等以上医院进行体检。 “既往病史”一栏，考生必 须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。 内 科 血 压 毫米 汞柱 心率 （次 /分） 医师意见 （签字） 发育及 营养状况 神经及 精 神 呼 吸 系 统 心脏及 血 管 腹部 器官 肝 脾 肾 其它 化验检查 （要附化验单据） 血 肝 功 尿 胸部透视 检 查 医师签字 其他检查 口 吃 外貌 异常 体检结论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审意见 复审单位签字 （盖章） 备 注