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各科病历书写范文 疯狂的人 病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 第一节 病案书写的一般要求及注意点 1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习 医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医 师应指导实习医师进行。 　　2 ．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。 所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述， 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名 词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应 注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性 病宜详询发病时刻。 　　3 ．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查 结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论 病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中， 也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 　　属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。 由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。 　　4 ．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24 小时内完成。如因患者病重未能详查而在24 小时内不能完成入院病历时，则详细病程记 务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病 历的时间。 　　5 ．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须 经院长批准。 　　6 ．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的 《国际疾病名称分类》（最 新版），便于统计和分析。所用译名暂以 《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准， 疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。 　　7 ．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如 1991 年7 月6 日下午9 时30 分，可写作199-7-6，21:30 。医师书写各项病案记录告一段落 时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所 写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48 小时内完 成。修改甚多者应予誊清。 　　8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历 及病程记录应分别编排页码。 　　9 ．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得 资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西 医结合情况。 　　10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外， 一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。 (楼方岑) 第二节 住院期间病案书写的内容与要求 入院病历 一、入院病历 　　一般项目　姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、 工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史 采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。 　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持 续发热6 天，全身红色斑丘诊3 天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等， 应在主诉中分项列出。 　　不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出， 如 “发热、流涕、咽痛、咳嗽2 天”； “多饮、多食、多尿、消瘦5 月”； “瘀点、瘀斑、 头晕1 月”； “劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5 年余”； “尿频、尿急3 小时”。 　　现病史 　　1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的 时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 　　2 ．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、 程度及其它相关因素。 　　3 ．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。 　　4 ．过去检查及治疗情况。 　　5 ．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得 加以主观揣测或评论。