椎间盘突出病历模板.docVIP

主诉 : 左侧腰腿疼痛半年，加剧 1 天 现病史 : 患者缘于入院前半年始因弯腰负重后出现左侧下腰部疼痛，并向左臀部，左大腿后方、小腿外侧及足部放射，咳嗽及喷嚏时疼痛加剧，曾求诊于县医院拍腰椎 CT提示 “L5-S1 椎间盘突出（中央偏左） ”，予推拿，口服西药等综合治疗，疼痛可缓解，但患者不注意卧床休息，且继续弯腰工作，导致病情反复发生。入院前 1 天，因弯腰搬东西，上述症状再发加剧，行走不利，无低热、盗汗、消瘦、乏力、大小便失禁等，于院外私人门诊治疗（具体诊疗不详），腰 腿痛无明显缓解，遂于今日求诊于本院脊柱专科门诊，门诊拟 “腰椎间盘突出症”收住入院。辰下： 左腰部延及左下肢刺痛，其痛固定不移，转侧俯仰不利，痛处拒按，昼轻夜重，夜寐欠安，二便调。 既往 xx: 否认 “肝炎、结核、伤寒 ”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人 xx: 出生成长于原籍，无 “疫水 ”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史 :26 岁结婚，育有 1 女 1 男，爱人、儿女体健。 家族史 : 否认有 “高血压、糖尿病 ”等家族性遗传性、传染性疾病史。 xx T 1 / 3 36.5℃P 85次/ 分 R 20次/ 分 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率 85 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱详见专科情况，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质紫暗，脉涩。 专科情况： 脊柱侧弯，腰椎突向右侧，腰部活动明显受限，尤以前屈为著， L5-S1棘突间隙及左旁侧 1cm 处压痛明显，并向左下肢放射，左直腿抬高试验（ +），加强试验（ +）。 辅助检查： 腰椎 CT： L5-S1椎间盘突出（中央偏左）。 初步诊断： 中医诊断： 腰痛 气滞血瘀 诊断： 2 / 3 腰椎间盘突出症 住院医师： 主治医师： 3 / 3