护理学临床实习手册内容.docx

TOC \o 1-5 \h \z 一、 急危重症病人的护理病历 1 二、 中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 1 三、 中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 1 四、 中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 2 五、 中央电大护理专业本科临床小讲课教案 2 六、 中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 4 七、 专科定向实习报告 4 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 急危重症病人的护理病历 1、正文统一使用宋体小四号， 1.5 倍行距 2、每个标题另起一行 附件1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时 一?一般资料 姓名 性别 □男□女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 □家属 □其他 入院方式 □步行□扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 确定诊断 入院原因（主诉+现病史） 既往史 □无 □有 □糖尿病_ _年□咼血压_年□冠心病_ 年 □脑血管病 年□其他 家族史 □无 □有 过敏史 □无 □有 药物 食物 其他 嗜好 □无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天, 其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二.日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1 ?饮食情况 平时 近2天 食欲 食量 体重 嗜好 其他 3.大便情况 平时 近2天 次数 性状 颜色 其他 5?睡眠情况 平时 近2天 时间 质量 药物 其他 2?饮水情况 平时 近2天 量 种类 其他 4.小便情况 平时 近2天 次数 量 颜色 尿管 其他 6.自理情况 平时 近2天 独立 协助 依赖 其他 7. 目前自我感觉 精神情绪 □稳定□焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 9. 对疾病认识 □不了解 □部分了解 □完全了解 （□希望了解 □不希望了解） 三.与护理诊断相关的辅助检查结果 □血常规 □血生化 □ ECG □ x — ray □其他 四?身体评估 生命体征 T C P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般状态 发育 □正常 □异常 营养 □正常 □异常 体位 □自主 □被动 □强迫 神志 □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 □合作 □不合作 皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他 完整性 □完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口 、引流等 五?主要治疗与护理 1.主要治疗（原则与药物 /手术名称） 2.主要护理（医嘱内容）  护理计划单 姓名 科室 床号 住院号 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名  附件 2:中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 学号： 姓名： 考核地点： 成绩: 项目 A B C D 得分 仪表 素质 8分 仪表端庄，着装整洁，符合规定 2 1.5 1 0.5 对病人和主考教师有礼貌 2 1.5 1 0.5 精神饱满，稳重大方，心理素质好 2 1.5 1 0.5 关心病人，体位舒适，随时询问 2 1.5 1 0.5 评估 36 分 备齐物品，问诊自然、流畅 3 2 1 0 称呼病人，介绍本次交流的目的、时间 3 2 1 0 条理清晰，层次分明 4 3 2 1 重点突出，有深度，全面评估病人全部病情 6 4 2 0 评估一般状况项目齐全 10 8 6 4 评估自理能力 2 1 0 0 评估近日自我感觉 2 1 0 0 评估心理社会情况 2 1 0 0 评估相关部位/引流管/伤口 4 3 2 1 病历 29 分 资料按要求填写，无漏项 6 4 2 0 护理诊断全面、准确、有针对性 5 4 2 1 护理诊断陈述正确，排列顺序合理 4 3 2 1 护理目标陈述规范、切实可行 5 3 2 1 护理措施合理、有针对性，具体、可实施 6 4 2 0 字迹工整，卷面干净，无错别字 3 2 1 0 技能 操作 27 分 操作前，备齐用物 4 3 2 1 操作中，动作熟练、规范 10 8 6 4 操作后，处理用物得当 4 3 2 1 不违反无菌原则 6 4 2 0 保护病人隐私，病人无明显不适 3 2 1 0 合计  附件3:中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 学号： 姓名： 实习地点： 成绩: 评价要点 等级 得分 A B C D E 整体护理能力（护理病历书写） 30 24 18 12 6 独立分析问题、解决问题能力 20 16 12 8 4 护理管理实践情况 20 16 12 8 4 学习态度及工作表现 20 16 12 8 4 出勤情况 10 8 6 4 2 合计 日期:评价教师签字: 日期: 附件4:中央电大护理专业本科临床小讲课教案