《电子病历模板》.docxVIP

姓名 XXX 籍贯 河南 省 X X 县（市） 性别 X性 住址 XXX 年龄 X岁 工作单位 XXX 婚姻 X婚 入院日期 2011 年 00 月00 日00:00时 民族 X族 病史采集日期 2011 年 00 月00 日00:00时 职业 X X 病史陈述者 本人 1 可靠程度: :可靠 过敏史 XXX 记录日期 2011 年 00 月00 日00:00时 主诉：不超过20个字 现病史： 既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病蠹性肝炎、肺结核” 等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输 血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长丁原籍，居住及生活环境良好。无酗洒、吸烟、吸蠹等不良嗜 好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业蠹物、粉尘、放射 性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅蠹等。 月经史：14岁5~7 28~30, 50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无 痈经史。 婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。 否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾 病。 体 格 检 查 体温36.5C脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中 等，神志活楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水 肿、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、波疡和瘢痕。毛 发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结 未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痈，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、 Tft,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颔，眼球活动正常。结 膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢 痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，辐 模反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痈，粗测 听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中 隔未见偏曲、穿孔，鼻旁赛区无压痈。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。 口唇无畸形、紫外疱疹、秋裂、波疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、 波疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡， 舌运动正常，舌无震颔，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素 沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无 肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。 肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痈、 结节、震颔、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压 痈。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动 左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺 叩诊呈活音，听诊双肺呼吸音活，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩 擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动丁左第六肋问锁骨中线 外0.5cm触及，范围3cm2,强度正常。心前区无震颔，无心包摩擦感。心界 叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2P2,无心音分裂、 额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率 100次/ 分，节律整齐，搏动强度正常，双侧饶动脉触及对称，脉搏无短细，无奇脉、 交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动， 足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、 色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痈，无反跳痈，无液波 震颔，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痈， Murphy征阴性。双肾区无 叩击痈。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4次/分。无气过水音及金届 音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压 痈、叩击痈。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痈、水肿、强直， 无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存 在，Babinski 征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig , Brudzinski 征阴性。 实验室及器械检查： 无。 初步诊断：1.高血压病3级极高危 局血压性心脏病 心功能分级 记录者： 病 程 记 录 2011-00-00 00: 00 患者，XXX,女性，X岁，以“反复头晕 10年，再发5小时”为主诉入 院。入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行 缓解，无头痈、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼 吸困难，无胸痈，无晕厥、水