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学习成绩和功能能力概述 学生姓名： 第 PAGE 1页，共 NUMPAGES 2页 2008 年 7 月修订 学习成绩和功能能力概述 学龄 学生姓名： 学区/学校名称： 向学生签发这份概述的日期（月/日/年）： : 尊敬的 您现在已经毕业或已经超过学龄资格，我们就此向您提供一份《学习成绩和功能能力概述》，帮助您规划未来。这份《概述》分为四部分：第 1 部分提供我们目前维护的有关您的信息；第 2 部分总结了您在校时的学习成绩和功能能力情况；第3 部分提供了一些建议，以便帮助您实现大专或以上程度的学习目标。第 4 部分为选填部分，您可以提供您的成绩及表现的相关信息。 第 1 部分：学生信息 学生姓名： 出生日期： 毕业/退学年份： 学生地址： 所在城市，所在州，邮编： 学生电话： 目前就读的学校： 目前就读学校的电话： 第 2 部分：学生表现情况概述 学习成绩 （如适用） 膳宿 建议 功能能力 （如适用） 膳宿 建议 职业方面 社交技能和行为 独立生活技能 第 3 部分：帮助学生实现大专或以上程度的学习目标的建议 大专或以上程度的学习目标 后续阶段 办公室/机构 联系信息 联系原因 大专或以上程度的教育培训： 就业： 独立生活： 第 4 部分：学生的观点（选填） 请根据您的中学教育经历，回答下列问题： 在过去的岁月里，您的教师或您本人尝试采取了哪些支持，来帮助您在学校里取得成功（如辅助器材、适应性设备、身体方便设施或其它服务）？ 其中哪些方便设施和支持对您最有用？ 您接受大专或以上程度的教育时或在工作环境中，专业人员应了解您哪些能力和需求？ 我们已附上此份文件的副本给您及您的父母，同时我们还将备份一份副本。如果您对本文件存有疑问，请联系： 姓名： 电话： 电子邮件地址： 欲获取理解这份表格的帮助，可从 PaTTAN 网站 获取有附注的《学习成绩和功能能力概述》，在网站中键入“附注表”(Annotated Forms) 进行搜索。若不能访问因特网，也可致电 800-441-3215 联系PaTTAN，索取这份附注表。