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注册监督号：
建设工程施工阶段安全自检评定报告
（施工阶段用表）
形象进度
工程名称
施工单位 （公章）
1
说 明
1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。
2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入
工程安全监督档案。
3、本表由施工单位填写。
4、本表由施工单位在基础、主体及装饰装修阶段（脚手架拆除前） 对应工作
量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时，分别提交一份开发区质量安
全监督站存档。
5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》及《建筑工程安全生产监督管
理工作导则》等有关文件编制。
2
续表
工程 工程地
名称 址
面积/ 结构 建筑总高
m2 层 米
层次 形式 度
开工 施工单
日期 位
建设 监理单
单位 位
工程实体安全概况
基坑 （开挖深度、支护 起重吊
（抬吊、全钢结构等）
支护 型等） 装作业
模板 （高度、断面及跨 大型机 （塔吊、人货梯、井架
支撑 度等） 械、设备 等）
脚手 施工临
（高度、 型等） （面积、负荷等）
架 时用电
其它
该阶
3
段项目 重
大危险源
1、安全生产各项制度制定及落实情况：
自评结论 ：
2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三 人员经主管部
门安全生产考核情况：
项目经理： 技术负责人： 安全员：
自评结论 ：
3、分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人
员等检查情况：
自评结论 ：
特种作业人员持证上岗及安全生产教育
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