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新华医院康复医学科 姓名性别年龄诊断住院号 伤病日期入院日期 格拉斯哥昏迷量表（ GCS） 项目 睁眼反应试验 自发 言语刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 口令 疼痛刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 言语 言语 言语 言语 言语患者反应 1 / 4 自己睁眼 大声向患者提问时患者睁眼 捏患者时能睁眼 捏患者时不睁眼 能执行简单命令 捏痛时患者拨开医生的手 捏痛时患者撤出被捏的手 捏痛时患者身体呈去皮质强直 捏痛时患者身体呈去大脑强直 （上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢同去皮质强直） 言语反应捏痛时患者毫无反应 能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月言语错乱，定向障碍 说话能被理解，但无意义 发出声音但不能被理解 不发声 154321 评分 2 运动反应 （上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝折屈曲）评定日期 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日评定人员评分 安徽省立医院康复医学科 2 / 4 姓名性别年龄诊断住院号 伤病日期入院日期 格拉斯哥结局量表（ GOS） 分级简写特征 Ⅰ 死亡（ death）D 死亡 Ⅱ 持续性植物状态 PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶 (persistent vegetation state)有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点： 无意识但仍存活 Ⅲ 重度残疾 SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理 (severe disability)生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾， 24 小时均需他人照顾。 特点： 有意识但不能独立 Ⅳ 中度残疾 MD 有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工 (moderate disability)具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。 特点： 残疾，但能独立 Ⅴ 恢复良好 GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经（ good recovery）学和病理学的缺陷。特点： 恢复良好，但仍有缺陷 评定日期 3 / 4 ____年__月__日 ____年__月__日 ____年__月__日评定人员分级 4 / 4