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和田地区人民医院记录文件
编号：JL/HL-B041 第 1 页 共 6 页
护理业务查房记录
科室：心内二科 2017 年 4 月 6 日
主持人：古丽努尔 记录人：张海玲
病人姓名：阿布都拉 床号：抢 -1 住院号： 436574
诊断：冠心病 - 急性下壁心肌梗死，冠状动脉造影术 +支架术
业务查房内容
一、病情介绍：
患者阿布都拉， 65 岁，男性，于 2017 年 3 月 28 日 22:30 由急诊科转入我科，自述
于 1 小时前开始突发心前区压榨样疼痛，向左侧肩背部及左上肢尺侧放射，疼痛呈持续
性，伴心悸、胸闷、全身出冷汗、气短、轻度呼吸困难，头晕、乏力，家属立即送往我
院急诊科就诊，行心电图检查提示：急性下壁心肌梗塞，紧急联系我科，备急诊行冠状
动脉造影术检查，诊断为：“冠心病 急性下壁心肌梗塞”收入我科，病程中神志清、精
神欠佳，饮食差、入眠尚可，二便正常。
查体：体温 36.1 ℃ 脉搏 69 次/ 分 呼吸 20 次/ 分 血压 1115/74mmHg 体重 48kg ，患
者小搜体质， 口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，心率： 67 次/ 分，
律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，患者自理能
力 20 分，压疮评分 14 分，跌倒 35 分，心前区疼痛 8 分，营养能力 3 分。
辅助检查：心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗塞。
完善相关辅助检查（血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、
肝功、血脂、血糖，免疫四项、 BNP、心超）。
治疗：
抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 100mg 每日一次口服；
硫酸氯吡格雷片 75mg每日一次口服；
稳定血管内皮：阿托伐他汀钙片 20mg 每晚一次口服；
改善循环： 5%葡萄糖注射液 250ml+ 丹红注射液 40ml 每日一次静点；
营养心肌： 5%葡萄糖注射液 250ml+ 磷酸肌酸钠粉针 2g 静点；
营养支持：能全力营养液 200ml/ 日 3 次口服。
遵医嘱完善术前准备， 2017 年 3 月 29 日行 00:30 行冠状动脉造影 +支架术。 神志清、
精神可，生命体征平稳查体：脉搏： 63 次/ 分，血压： 90/60mmHg，扩容：复方右旋糖酐
注射液
250ml 静点，强化抗凝：替罗菲班氯化钠注射液 5mg 泵入 4-5ml/h, 观察患者病情。绝对
卧床休息，避免劳累及受凉感冒。
二、护理问题 ：
1、疼痛：与动脉缺血、缺氧心肌坏死有关。
护理目标：缓解疼痛
护理措施：
（1）解除疼痛： 遵医嘱使用镇静止痛剂肌内注射。 协助患者采取舒适的体位， 创造安静、
整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，
转移注意力，使患者情绪放松。
和田地区人民医院记录文件
编号：JL/HL-B041 第 2 页 共 6 页
（2 ）做好心理支持，消除其紧张恐惧等不良情绪。
（3 ）疼痛评分＞ 4 分时，及时通知主管医生，给予相应措施。
护理评价：疼痛缓解，可安静入睡。
2 、组织灌
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