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黔 诚 医 院
会阴侧切手术同意书
病人姓名： 性别： 年龄： 20 年 月 日在黔诚医院住院
诊断为： 经医生研究提出需作：
手术治疗，并向我们说 明有关手术的各种问题，如：新生儿窒息，甚至死亡，病人手术中大出血、邻近器官损伤， 切口感染或盆腔感染等，我们考虑后愿意与医生合作对术中、 术后可能发生的问题能够理解，
同意接受手术治疗。
特殊说明
医生签字:
与病人关系:具体同意人签字:
与病人关系:
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