患者压疮不良事件解析总结计划鱼骨图.docxVIP

患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素 高龄、吸烟、肥胖、 消瘦、营养不良等疾病因素 免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激 感知能力意识、神志不清手术 ≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不 足 患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病情观察不到位 措施不得当宣教不到位 人力不足 护理人员警惕不足 监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切 气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮 目标 院内压疮 发生率 0PDCA循环分析 C：检查 A：处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训， 1 / 4 4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。 P：计划 1.护理部修订压疮 风险管理工作流 程。 2.高危病人入院时 风险评估率 100%。 3.护士及病人及家 属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制 度 8.ET对全院监控员 定期培训 D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压 疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人 压疮的风险因素。 2 / 4 3.做好宣教工