住院医师规范化培训变更基地申请表.docx

中医药研究生 住院医师规范化培训变更基地申请表 研究生姓名 学号 所属 学科专业 原学术导师 原规培导师 拟变更 学术导师 拟变更 规培导师 原规培单位 拟变更 规培单位 变更事由： 研究生签名： 年 月 日 原学术导师意见： 签名： 年 月 日 原规培导师意见： 签名： 年 月曰 拟变更学术导师意见： 签名： 年 月 日 拟变更规培导师意见： 签名： 年 月曰 原规培基地意见： 负责人签名： 年 月曰 拟变更规培基地意见： 负责人签名： 年 月曰 院（所）意见： 负责人签名： 年 月 日 研究生处意见： 负责人签名： 年 月 日 注：本表适用于由于变更导师而变更规培地点的研究生填写，一式三份，研究生处、原规培基地、拟变更 规培基地各留存一份