第一节急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征.docxVIP

第一节 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 [概念 ] ALI/ARDS是指 由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼 吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗 出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有 肺间质纤维化。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和 严重通气 / 血流比例失调为主。临床表现为呼吸窘迫和顽固性低 氧血症，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。 ALI 和 ARDS 为同一疾病过程的两个阶段， ALI 代表早期和病情相对较 轻的阶段，而 ARDS代表后期病情较严重的阶段， 55%的 ALI 在 3 天内会进展成为 ARDS。 ALI概念的提出主要有三个意义： ① 强调了 ARDS 的发病是一个动态过程。致病因子通过直接损伤， 或通过机体炎症反应过程中细胞和相应介质间接损伤肺毛细血 管内皮和肺泡上皮，形成 ALI，逐渐发展为典型的 ARDS。② 可 在  AL  阶段进行早期治疗，提高临床疗效。  ③ 按不同发展阶段 对患者进行分类  (严重性分级  )，有利于判断临床疗效。  在第二 次世界大战的伤员中，人们首次认识了急性呼吸窘迫综合征， 当时被称为 “创伤性湿肺 ”。自从 1967 年《 Lancet》杂志发表了 一篇关于  12 名  ARDS 患者的描述性报道以来，  ARDS受到了重 视。 1972  年开始将这种综合征称为成人呼吸窘迫综合征  (adult re-spiratory distress Syndrome,ARDS)，以便与新生儿的呼吸窘迫 综合征相区别。然而多年的临床实践表明，该综合征绝不仅限 于成人，已有大量儿童和 青少年患病的报道，故已将这种呼吸衰竭按其发病特点正式改 称为急性呼吸窘迫综合征，其英文缩写 “ARAS”中的 A”代表 “急性的 (acute) 。” [病因和发病机制 ] (一 )病因 引起 ALI/ARDS的原 因或高危因素很多，可以分为肺内因素  (直接因素  )和肺外因素 (间接因素  )。肺内因素是指对肺的直接损伤，包括：  ① 化学性 因素，如吸入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等；  ② 物理性因 素，如肺挫伤、放射性损伤等； ③ 生物性因素，如重症肺炎。 肺外因素包括严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面 积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等 (表 2- 15-1)。 在导致直接肺损伤的原因中，国外报道胃内容物吸入占 首位，而国内以重症肺炎为主要原因。若同时存在一种以上的 危险因素，对 ALI/ARDS的发生具有叠加作用。 表 2-15-1 急性 肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的高危因素 (二 )发病机制 急性肺 损伤的发病机制尚未完全阐明。除有些致病因素对肺泡膜的直 接损伤外，更重要的是多种炎症细胞 (巨噬细胞、中性粒细胞、血小板 )及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，最终引起肺泡膜损伤、毛细血管通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿 和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。目前参与 ALI/ARDS 发病过程的细胞学与分子生物学机制，尚有 待深入研究。中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过 “呼吸爆发 ” 释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质，以及巨噬细胞、肺毛细血 管内皮细胞的参与是 ALI/ARDS 发病的重要细胞学机制。生理情 况下，衰老的中性粒细胞以凋亡的形式被吞噬细胞清除，但目 前研究发现，很多导致 ALI 发生的因素能够延迟中性粒细胞凋 亡，使中性粒细胞持续发挥作用，引起过度和失控的炎症反应， 因此促进中性粒细胞凋亡有可能成为 ALI/ARDS 颇具希望的治疗 手段之一。除中性粒细胞外，巨噬细胞及血管内皮细胞可分泌 肿瘤坏死因子 -a、 IL-1 等炎性介质，对启动早期炎症反应与维持 炎症反应起重要作用。 肺内炎性介质和抗炎介质的平衡失调， 是 ALI/ARDS 发生、发展的关键环节。除炎性介质增加外，还有 IL-4、IL-10、 IL-13 等抗炎介质释放不足。新近研究表明，体内 一些神经肽 / 激素也在 ALI、 ARDS中具有一定的抗炎作用，如胆 囊 收 缩 素 (Cholecystokinin,CCK)、 血 管 活 性 肠 肽 (vasoactive intestinal pePtide,VIP)和生长激素等。因此加强对体内保护性机 制的研究，实现炎性介质与抗炎介质的平衡亦十分重要。随着 系 统 性 炎 症 反 应 综 合 征 (Systemic inflammatory resPonse syndrome,SIRS)和代偿性抗炎症反应综合征 (Compensatory anti