谢家医院制度与职责.pdfVIP

1 、首诊医师负责制 一、为了提高医疗服务质量， 改进服务态度， 确保病员的生命安全， 必须认真执行上级规定的《首诊医师负责制》 。 二、 《首诊医师负责制》是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和 医师对病员的检查、诊断、治疗和和抢救均应承担责任的制度。 三、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、 必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后， 如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请 上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时， 则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对 病员进行处理。 四、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时首诊医师必 须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。 五、对未脱险，急、危、重病员，首诊医师应采取有效抢救措施， 如不属本科疾病， 应一面抢救一面请他科医师会诊。 被邀请的医师， 应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。 六、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应向病房联 系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房 不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报， 由医务科院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。 七、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员， 首诊医师应根据病情， 负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，需转院治 疗者，请示科主任，根据病情安排医护人员送至他院。 2 、病历书写制度 一、病历记录应用钢笔书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、 力求通顺、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、剪贴。各种记录均 应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室填好一般项目， 由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。 二、新入院病员的入院录， 由住院医师认真地书写， 有实习医师者， 除入院录外， 另由实习医师系统书写入院病历。 入院病历不可代替。 三、新分来本院的毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主 任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。 四、要求病历必须在 24 小时完成，对急症、危重病员要即时书写 首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。 五、病历书写应按照《病历书写规》书写。产科病历按统一规定的 表格填写，不得遗漏。 六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签 名，修改六处以上应重抄。 七、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病 情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些 检查的目的。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病重病 员至少 2 天记录一次，对病情稳定的患者， 至少 3 天记录一次，危 重病员和骤然恶化病员应随时记录，每天至少一次；慢性病员至少 5 天记录一次。 八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意 见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。 九、手术病员的术前总结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结 等均应详细填写。 十、医师轮换时，应填写交接记录。 十一、凡决定转科或转院，必须书写记录，由科主任审查签字。 十二、出院记录于病员出院前完成。容包括病历摘要、各项检查要 点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除 写病历摘要， 治疗经过外， 应记载抢救措施， 死亡时间， 死亡原因。 上述两项记录均由经治医师书写，主治医师或科主任审查签字。凡 做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都 要讨论，应做详细记录。 3 、疑难病例讨论制度 一、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。 如果病员入院 1 周，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。 由经治医生提出，科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人 员参加，必要时可邀请有关科室人