鼠疫病例个 案调查表.docVIP

鼠疫病例个案调查表 国标码□□□□□□ 　 　　　病例编码□□□□ 1.一般情况: 1.1姓名: 1、２身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ １。３性别:　⑴男 ⑵女 □ 1。4年龄(岁): □□ 1.5职业: □ ⑴幼托儿童　⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷医疗卫生人员　⑸教 师 ⑹　保育保姆 ⑺餐 饮 业 ⑻商业服务 ⑼工　人 ⑽民　工 ⑾农 民 ⑿牧 民 ⒀渔(船)民 ⒁干部职员 ⒂离退人员 ⒃家务待业 ⒄其 她 １。6现居住地(详填):省　市 县(区) 乡(街道) 村 １。6。1联系电话 １。7工作单位: 1。8户口所在地(详填):省 市 县(区) 乡(街道) 村 1。9发病时间: 年 月 日　□□□□□□□□ １、1０发病地点: 省 市　县(区) １、１1初诊时间: 年 月 日 □□□□□□□□ 1、12初诊单位: 1、13初次诊断:⑴疑似鼠疫 ⑵确诊鼠疫　⑶其它　□ 1.14入院时间: 年 月 日 □□□□□□□□ 1。15所住医院名称: 1。16住院号:　□□□□□□□□ １.17入院诊断:⑴疑似鼠疫　⑵确诊鼠疫 ⑶其它 □ 1。1７。1临床类型 ⑴腺鼠疫　⑵肺鼠疫 ⑶败血症型鼠疫　⑷脑膜炎型鼠疫 ⑸皮肤鼠疫 ⑹其它 □ 1.１8鼠疫菌苗接种 ⑴ 有 ⑵无　□ １。18。1 菌苗接种次数 □ １.18、2　第一次接种时间 年　月 日　□□□□/□□/□□ １。1８。3　第二次接种时间 年　月 日 □□□□/□□/□□ ２、临床表现: 2、1 突然发病、高热、白细胞剧增 ⑴有 ⑵无　□ 2.１、1体温(入院时) ℃ 2。2淋巴结肿大,且剧烈疼痛、强迫体位 ⑴有 ⑵无 □ ２、3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显得淋巴结肿大。 ⑴有　⑵无□ 2。４咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰、⑴有 ⑵无 □ 2.５血性腹泻并重症腹痛,高热及休克症候群、⑴有 ⑵无　□ 2.６皮肤剧烈疼痛性丘疹,血性水泡,基底坚硬,周边灰黑色。⑴有　⑵无　□ ２.７呕吐、剧烈头痛,狂燥谵语、妄动或昏睡,颈部强直,脑压高,脑脊液混浊。⑴有 ⑵无 □ 3、临床及实验室检查: 3.1入院时白细胞计数: 　 　 　/ｍm3 3。1、1中性白细胞计数: 　 　　 　 /mｍ３ 3。1、2淋巴细胞计数: 　 　　 　 /ｍｍ3 3.2胸部Ｘ线检查(最近一次检查结果)就是否有阴影改变:⑴就是 ⑵否 □ 3、３血清学鼠疫间接血凝(PHＡ)检测结果: 3。３。1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ ３.３。2第二份血清　⑴阴性 ⑵阳性　□ 3.3。3第三份血清 ⑴阴性　⑵阳性 □ 3、4鼠疫菌分离培养结果: ⑴阴性 ⑵阳性 □ 4、流行病学史调查: 4、1发病前1０天有无外地旅行史: ⑴有 ⑵无　□ 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至４、2) 所到地点 到达时间 离开时间　交通工具　常去地方 备注 4.2发病前１0天就是否发现死鼠或接触动物 ⑴就是　⑵否 □ ４、2。1住宅附近发现死鼠或接触死鼠 ⑴就是 ⑵否　□ 4、2.2接触过死哺乳类动物 ⑴就是 ⑵否 □ 4.２、3接触过野生动物,如旱獭、黄鼠等 ⑴就是 ⑵否　□ 4。3发病前被跳蚤叮 ⑴有 ⑵无 □ 4、4发病前进入过鼠疫实验室　⑴有 ⑵无 □ 4、4。1　接触过鼠疫实验室用品 ⑴有 ⑵无 □ 4、5发病前10天就是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触:⑴就是 ⑵否 □ 就是请填写下表 患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率　接触地点 注:1.与患者关系: ⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它 2、接触方式: ⑴与病人同进餐　⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其她接触 3。接触频率描述: ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔 4。可能得接触地点: ⑴家　⑵工作单位　⑶学校　⑷集体宿舍　⑸医院⑹室内公共场所 ⑺其她 ４。6发病后至住院前接触者: 4。6。1家庭、亲友主要联系人员: 姓名 　性别　 　年龄 与患者关系 　 住址 　　　 　 　 电话号码 ４、6.2工作单位或主要活动场所联系人: 单位名称 　 　 　 　地址 主要联系人 　 电话号码 4.7发病后有无外出旅行史: ⑴有 ⑵无　□ 地点　　　　 时间 　 　交通工具　　　 班(车)次 　 　座号 　　 　 备注 5。 转归与最终诊断情况(随访或根据医疗报告完成): 5。1转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 □ 若病例死亡,则填写5、1、1 5。1.1病例死亡时间　年 月 日 □□□□□