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山东科技大学因私出境申请表（科级以下教工）
编号： 年 号
姓名
性别
出生
年 月曰
一 寸电子照片
曾用名
籍贯
民族
政治面貌
职务职称
工作单位
电话
爱人姓名
出生年月
工作单位
电话
学历（自大学起）和工作经历（包括脱产进
牛修）：
出国（境）时间
年 月曰至 年 月曰
国家
（地区）
上次出国（境）
年 月曰至 年 月曰
国家
（地区）
出境类别
□研修访学 □探亲 □访友 □旅游 □其它
是否需要
组织机构代码证
□是（请附书面依据） □否
（注：可至国家移民管理局政务服务平台查阅材料清单。）
拟去地区及境外地址（中外文）：
本部门或学院意见：
（盖章）
签字：
年 月 日
人事部门意见：
（盖章）
签字：
年 月 日
台港澳工作办公室意见：
（盖章）
签字：
年 月 日
分管校领导意见：
（盖章）
签字：
年 月 日
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