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卫生部医院等级评审申报书 医院名称 医院等级 拟申报等级 上级主管部门 所属高等院校 0 年 月 （单位盖章） 填写说明 一、本申报书供医院等级评审使用。 二、申请评审医院根据本申报书要求，认真填写，内容真实。 三、申报书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用 A4 纸。 四、医院对照所申报等级的医院等级评审标准填写 “医院自我评 价”部分。第一类指标自评结果为是否通过，如未通过请列 出相应项目， 如有亮点或问题亦请说明。 第二类指标填写自 评分，如有扣分，请说明原因。第三类指标按改进医院服务 管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量 管理与持续改进和医院管理逐章填写自评分， 并根据情况列 出亮点，如有扣分，请在“存在问题”栏目说明原因。第四 类指标（技术水平） 按申报的重点专科和一般专科分别列出 自评分，并简要说明扣分原因。 五、申报书报送纸质版二份和电子版一份。 纸质版必须与电子版 一致，并请加盖医院公章。电子版通过网络递交。 般情况 医院名称 第冠名 第二冠名 医疗机构 执业许可证 登记号 最近校验日期 有效日期 院长 姓名 最高学历 任现职时间 与高等院校所属关系 □附属医院 □教学医院 □无 所有制形式 □公立 □民营 □合资 医疗机构类别 □综合性 □专科 目前等级 □三级甲等 □三级乙等 □二级甲等 □二级乙等 □一级 □未定等级 申报评审缘由 □复评审 □等级提升 □确定等级 核疋床位数 开放床位数 医院地址 分部地址 联系电话 E-mail 邮编 传真 医院评审 具体负责人 职务 职称 手机 医院评审 联系人 职务 职称 手机 二、医院自我评价 第一类指标-必备标准自评 自评结果 □通过 □不通过项目 亮点说明 3.存在问题 第二类指标—准入标准自评 自评分 分 2?情况说明 第三类指标-基本标准自评 总得分 分 （一） 改进医院服务管理 自评分 分 亮点 存在问题 （二）患者安全目标 自评分 分 亮点 存在问题 （三）医疗质量管理与持续改进 自评分 分 亮点 存在问题 （四）护理质量管理与持续改进 自评分 分 亮点 存在问题 （五）医院管理 自评分 分 亮点 存在问题 第四类指标一技术标准自评 1.自评分 分 重点专科自评结果分别为: 分 分 分 分 般专科自评结果分别为: 2. 情况说明 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 医院申报意见： 院长签字 医院盖章 日期 上级主管部门意见： 盖章 日期 省（市）卫生局审核意见： 盖章 日期