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四川大学 助学金申请表 学院 专业 年级 申 请 人 基 本 信 息 姓名 性别 民族 学号 入学 时间 政治 面貌 出生 年月 担任 职务 联系电话： 电子邮箱： 家庭月均提供 本人生活费 家 庭 经 济 状 况 家庭住址 家庭电话 家庭年收入 家 庭 成 员 情 况 与本人关系 姓名 年龄 工 作 单 位 申 请 人 基 本 情 况 本科生上学年成 绩 绩点： 专业总人数： 人 专业排名：第 名 上学年获奖、助 情况 申 请 （包括经济状况、学习费用来源、品行、社会实践等情况，可附页）  理 由 辅 导 员 意 见 签名： 年 月 日 学 院 意 见 真实性承诺： 经审查，本申请表所提供的材料和数据准确无误、真实可靠，同意 上 报。并愿承担由此材料真头性所带来的一切后果和法律责任。 特此承诺。 负责人签名： 公章 年 月 日 学 校 意 见 批准人： 公章 年 月 日  备 注 1、 请提供规范（教务处下载或者研究生院下载）的上学年各科成绩和排 名，加盖学院公章。 2、 发表论文者需期刊封面、目录和论文全文复印件，否则不予参评。 3、 提供家庭经济困难证明的复印件。