新开办药店药品经营许可证申请表+职能框架图(全套).pdfVIP

流水号： 受理时间： 药品经营许可证申请表 企业名称： 申 请 人： 所属行政区： 联系电话： 申请 日期： 年 月 日 包头市食品药品监督管理局制 诺 本企业 诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国 药品管理法》及实施条例、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管 理规范》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人(负责人) （ 名）： 日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、本表一式两份，申请封面和 1—2 页由申请人填写。 二、表格中有小方格“□”的，在选择经营类别、经营范围处打“√”。如经营 处方药□。 三、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。 四、申请表封面的“流水号”、“受理时间” 由受理机关填写。 五、申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。 六、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 药品零售企业人员情况 贴 贴 贴 贴 照 照 照 照 西药处方审 中药处方审 片 片 片 片 企业负责人 质量负责人 核员 核员 姓 姓 姓 姓 名 名 名 名 学 学 学 学 历/职称 历/职称 历/职称 历/职称 药品零售企业的基本情况 企业名 称 注册地 址 仓库地 址 经济性 投资总 万元 质 额 隶属单 位 法定代 职 学 表人 称 历 企业负 职 学 责人 称