困难职工摸底调查情况表.docxVIP

赣南医学院困难职工摸底调查情况表 职工 编号 困 难 类 别 □低保户 □低保边缘户 □意外致困户 □临时救助 婚 姻 状 况 是否 单亲 □是 □否 医保 状况 姓名 民 族 性 别 政治面貌 身份证号 出生 日期 健康 状况 工作 部门 主 要致 困原 因 （限 选1 项） 1、 因病致困：口 本人大病；□供养 直系亲属大病；口 本人残疾；□家属 残； 2、 口收入低无法 维持基本生活； 3、 意外灾害：口 自然灾害；□意外 事故； 4、口子女上学 次 要致 困原 因 （0-3 项） □本人大病；口 供养直系亲属大 病；□本人残疾； □家属残疾；□无 劳动能力；□有劳 动能力而未就业； □下岗失业； 口 自然灾害；□重大 事故；□子女上 学；□未参加社会 保险 住房 类型 建筑面 积 手机号码 其他联系 方式 工作 时间 家庭 住址 是否有 定自 救能力 □是 □否 本人月 平均收 入 家庭其他 非薪资年 收入 家庭年 度总收 入 家庭 人口 家庭 月人 均收 主要致困原因简述（后附有关证明材料）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 家庭 成员 姓名 关系 性 别 政治 面貌 身份证号 出生 日期 健康 状况 月收 入 身 份 医保 状况 单位或学校