安全生产文明现场施工现场查勘表格.docxVIP

办理建设工程项目施工许可证 安全生产文明施工现场查勘表 项目名称： 监督登记号： 安监站（盖章）： 广东省建设工程质量安全监督检测总站编制 说明 一、本表依据《建设工程安全生产管理条例》编制。 二、监督机构在受理建设单位开工安全生产条件审查时， 按本表内容 进行现场查勘。 建设单位应组织有关单位做好施工安全前提条件工作， 按表内所列内容接受检查，备查资料存放施工现场；表中“一、二、三”项内容由建设单位负责组织填写和盖章。 三、所提供核查的资料在监督站报送建设行政主管部门后， 如有较大的内容改变， 建设单位应及时报告发放施工许可证的建设行政主管部门和工程施工安全监督站。 四、本表一式两份， 一份由工程安全监督机构报送上级建设行政主管部门，一份由监督部门存档。 一、工程概况 工程地点 工程造价（元） 结构 建筑长度（ m） 基坑深度（ m） 计划开工日 计划竣工日期 期 二、申报单位盖章 建设单位 监理单位 单位名称 建 法定代表人 设 单 项目负责人 位 项目安全生产 负责人 单位名称 勘 察 法定代表人 单 位 项目负责人 单位名称 设 计 法定代表人 单 位 项目负责人 单位名称 法定代表人 施 工 单位技术 总 负责人 承 项目经理 包 单 专职安全员 位 专职安全员 专职安全员 基 单位名称 础  （公章） 施工总承包单 （公章） 年月日 位 年月日 （公章） 基础施工 （公章） 年月日 分包单位 年月日 三、各方责任主体施工安全管理架构 电话 电话 电话 电话 电话 电话 电话 安全生产 广东电白建设集团有限公司 许可证号 安全生产 电话 考核证书号 安全生产 电话 考核证书号 安全生产 电话 考核证书号 安全生产 电话 考核证书号 安全生产 许可证号 施 法定代表人 安全生产 工 电话 考核证书号 分 单位技术 安全生产 包 负责人 电话 考核证书号 单 项目负责人 安全生产 位 电话 考核证书号 安全生产 专职安全员 电话 考核证书号 专职安全员 安全生产 电话 考核证书号 专职安全员 安全生产 电话 考核证书号 单位名称 企业资质 证书号 监 项目总监 理 单 位 总监代表 安全监理员  注册监理工 程师证书号 电话 注册监理工 电话 程师证书号 监理员证号 电话 四、建设、设计单位提供的有关安全施工资料 序 核查内容 核查情况 备注 号 施工现场及毗邻区域内供水、排水、供 1 电、供气、供热、通信、广播电视等地下 有 无 无此项 管线资料 2 毗邻建筑物和构筑物、地下工程安全鉴定 有 无 无此项 (检查评价 )资料 3 设计单位对安全施工提出的指导意见或措 有 无 施建议 五、监理、施工单位安全生产管理制度 序 核查内容 核查情况 备注 号 1 监 监理安全生产管理责任制 有 无 2 理 安全生产监理实施细则 有 无 单 3 重大安全隐患报告制度 位 特种作业人员名单（当前阶 4 段） 安全生产责任制度（含考核办 5 法） 安全生产教育、培训、交底 6 制度 7 安全检查、验收制度 施 设备运行、维修、保养管理 8 工 制度 单 安全生产操作规程 位 10 班前安全活动制度 消防管理制度（含临时动火管 11 理） 治安保卫（含门卫）制度 工地生活区管理制度  有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 六、安全专项措施 序 核查内容 核查情况 备注 号 消防方案 1( 含设施配置情 有方案 无方案 况 ) 2 施工临时用电方 有方案 无方案 案 无采用人工挖孔桩 3 人工挖孔桩 有方案 无方案 专项方案 采用人工挖孔桩设计的申请已通过建设行政主 管部门的批准 有方案 无方案 无此项 基坑支护专项方 深基坑支护设计通过有关部门评审 4 案 深基坑支护方案通过专家论证审查 （开挖深度超过 5m（含 5m）或地下室三层以上 （含三层），或深度虽未超过 5m（含 5m），但 地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工 程） 地下暗挖工程 5 专项方案 地下管线或架空 高压线专项防护措施 施工组织设计中 计划安装建筑起重机械的列表 事故应急救援预 8 案 注明安全措施费 用的施工中标通知书 约定安全措施费 用条款的施工合 10 同（费用使用计 划） 办理意外伤害保 11 险  有方案 无方案 无此项 地下暗挖工程专项方案通过专家论证审查 （地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程） 有 无 无此项 塔吊台 施工升降机台 无列表 钢井架台 龙门吊台 有方案 无方案 有 无 有 无 有 无 七、现场安全条件检查 序号 核查内容 核查情况 备注 1 工地围蔽（围墙、围档板） □符合□基本符合□不符合 2 工地大门与施工企业标志 □符合□基本符合