医疗机构开展健康体检服务登记表.docxVIP

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医疗机构开展健康体检服务登记表申请机构公章河南省卫生健康委员会制填表说明一请按提交材料目录提供申报材料二表格填写内容应该完整准确三凡文字前有方框者申请内容符合条件的请打勾四申请单位应原版下载打印申请表不要修改格式需提供的申请材料复印件一律使用纸复印机构名称法定代表人地址所有制形式健康体检场所使用面积健康体检部门负责人联系电话申请健康体检项目基本项目问卷问诊一般检查内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科妇科实验室常规检查实验室生化检查实验室免疫学检查常规心电图放射线检查超声检查备选项目详见开展健康体检服务项

PAGE PAGE # 医疗机构开展健康体检服务登记表 申 请 机 构 : ( 公 章 ) 河南省卫生健康委员会制 填表说明 一、请按提交材料目录提供申报材料。 二、表格填写内容应该完整、准确。 三、凡文字前有方框者,申请内容符合条件的请打勾。 四、申请单位应原版下载打印申请表,不要修改格式。需提供的申 请材料复印件一律使用 A4 纸复印。 机构名称 法定代表人 地址 所有制形式 健康体检场所使用面积 m2 健康体检部门负责人 联系电话 申请 健康 体检 项目 基本项目: 1.问卷问诊 2.一般检查 3. 内科 4.外科 5.眼科 6. 耳鼻咽喉科 7. 口腔科 8. 妇科 9.

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