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淮安市专业技术资格评审申 报表 姓 名 单 位 申报评审 专业 (学科 ) 拟评审专业 技术资格 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制 个人声明 本人申报 系列 专业（学 科） 资格。现特此声明：本人 在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字） ： 日 期： 填表说明 1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份） 。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注” 的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3、本表一律用钢笔或签字笔填写， 字迹要端正、 清楚。 4、淮安申报职称所需的申请书在智遨泊淮安人才网留 有备档。 基 本 情 况 姓 名 性别 出生年月 参 加 身份证 工作年月 号 码 取得本行业 ( 专业)准入 执业 资格、时间及证书号码 类别 现专业技术资格及 现任专业技术职务 取得时间、批准单位 及聘任时间 现从事专业技术 拟评审专业技术资格 工 作 及 年 限 学 校 学习专业 学制 学历 学位 毕（肄、结）业年月 （ 学 从 高 历 中 学 情 校 填 况 写 ） 况 情 惩 奖 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 申报人签字： 单位盖章： 继续教育情况 （国内外培训、进修或考察情况） 起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点 专业考试、 外语考试、 计算机考核成绩情况 时 间 组 织 单 位 科目 成绩 合格证号 申报人签字： 单位盖章： 工 作 经 历 （专业技术工作经历） 起止时间 在何单位何部门 从事的主要专业 任何职 何岗位工作 技术工作 申报人签字： 单位盖章： 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作 获奖励、专利 本人起何作用 项目、课题名称 及效益情况 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 申报人签字： 单位盖章： 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 刊物、出版单位 日 期 论著（报告）标题 （学术会议）名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著 （译）、合著（译）填写。 合著（译）应注明本人实际承担的部分。 申报人签字： 单位盖章： 本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作业绩及履行职责情况等） 本人签名： 年 月 日 本人签名： 年 月 日 任现职以来考核情况 年 份 受聘专业技术职务 (岗位 ) 考核等次 考核单位 备 注 年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 申报人签字： 单位盖章： 工作单位或人事档案管理单位核实情况 单 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 位 单 或 位 人 核 事 实 档 情 案 况 管 理 核实人（签字）： 单位（印章）： 年 月 日 年 月 日 组 织 意 见 市 、 县 市 厅 、 （ 意 主 区 管 局 职 ） 部 称 人 门 部 事 意 门 职 见 见 盖章 负责人签字：盖章 或 称 部 年 月 日 门 年 月 日 评审、登记备案情况 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 专 评 业 议 （ 组 学 意 科 ） 见 评议组组长签字： 年 月 日 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评 评 审 经评审，该同志 具备 专业（学科） 议 委 意 资格 。 员 见 会 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 省 主 、 管 市 部 、 门 县 登 或 记 相 备 应 案 职 情 称 况 盖章 年 月 日 注 备