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陕西省危险废物及工业固体废物 申报登记表（2016年度） （危险废物经宣单位） 单位名称： （盖章） 法人代码： 填表人： 审核人： 负责人： 联系电话： 填表时间： 陕西省环境保护厅制 说明： 危险废物经营单位申报登记内容包括： 表1 ---企业基本情况表； 表2---接收危险废物情况表； 表3---内部利用处置表（表 3.1和表3.2 ）; 表4---委托外单位利用处置表； 表5---新产生危险废物表； 表6---泥浆固化企业经营情况表。 所有表格格式为示意，可以适当调整栏目大小以便填写；可以 在此基础上附加列、彳了或续新的表格。 泥浆固化企业填写表1和表6,其它处置企业填写表 1 一表5 4 .填写内容说明，详见所附表 1--表6填表说明。 5.表1-6及其附件所填报内容必须真实和完整，并同填表说明装 订成册，一式五份，企业自留一份存档，一份交所属地区 /县环保局， 一份交地市环保局，两份交省固体废物管理中心备案。 表1危险废物经营单位基本情况表 1单位名称/法人名称 2单位负责人/法定代表人 3住所及邮政 编码 省 （区、市） 地（区、市、州、盟） （区、市、旗） 乡（镇） 街（村）、门牌号 县 邮政编码： 4 经 官 设 施 4.1地址 省 （区、市） 地（区、市、州、盟） （区、市、旗） 乡（镇） 街（村）、门牌号 4.2行政区划代 码 4.3经纬度 东经： 度 分 秒 北纬： 度 分 秒 5经营方式 6经营单位类别 7核准年经营 规模：（吨/年） 7.1总规模： 7.2其中：利用 规模： 7.3其中：处置 规模： 7.4其中：贮存 规模： 8实际年经营 规模：（吨/年） 8.1总规模 8.2其中：利用 规模： 8.3其中：处置 规模： 8.4其中:贮存规 模： 9许可证编号 10发证机关 11发证日期 12有效期限 13.1制定意外事 故的防范措施和 应急预案情况 13.2演练情况 13.3事故 发生次数 14建立危险废物经 营情况记录簿情况 15执行转移联单情况 电 子 联 单 电子联单（份/年）: 纸 质 联 单 纸质联单（份/年）: 接收量（吨/年）: 转出量（吨/年）: 接收量（吨/年）: 转出量（吨/年）: 16总产值（万元） 17职工总人数 18联系人： 电话： 传真： 手机: 19声明：表1-6及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。 单位负责人/法定代表人签名： （单位在此盖章） 日期: 表2接收危险废物情况报表 1废物 编亏 2废物名称 3废物类 别/代码 4接收量 （吨） 5形态 6废物去向 7主要废物来源 6.1内部利用 处置数重（吨） 6.2委托外单 位数量（吨） 6.3截止2015年12月 底累计贮存数量（吨） 本页小计 合计 - - - （根据需要可续页，每页要进行“小计”统计；最后要进行总“合计”统计） 表3内部利用处置危险废物报表 表3.1利用处置废物类别报表 1废物 编亏 2废物名称 3废泾别/代码 4废物描述（危险性和主要化学成分） 5.1利用处 置数量 5.2单位 6形态 7利用/处置方式 本页小计 合计 - - - - （根据需要可续页，每页要进行“小计”统计，最后进行“合计”统计） 表3.2利用处置方式报表 序号 代码 7利用/处置方式 说明 7.1数量 7.2 单位 序号 代码 7利用/处置方式 说明 7.1数量 7.2 单位 1 10 2 11 3 12 4 13 5 14 6 15 7 16 8 17 9 18 合计 合计 注：利用/处置方式：请参照填表说明填写具体的利用 /处置方式，如溶剂回收、填埋、焚烧等。医疗废物处置方式：填写焚烧、高温蒸汽、化学消毒、 微波消毒等。 表4委托外单位利用处置危险废物报表 1废物 编亏 2废物名称 3废物类别/ 代码 4废物描述（危险性和主要化学成分） 5委托处置 数量（吨） 6形态 7委托外单位名称 7.1委托外单位 所属省/市 本页小计 合计 - - - - （根据需要可续页，每页要进行“小计”统计，最后进行“合计”统计） 表5 危险废物经营单位新产生危险废物报表 1废物编号： 2废物名称： 3废泾别/代码： 4危险废物描述（类型、来源、危险性和主要化学成分） ： 5.1产生量： 5.2单位： 5.3密度： 6形态： 6产生源： 7内部设施处置利用情况 ①7.1利用处置方式 7.2数量： 单位： ②7.1利用处置方式 7.2数量： 单位： …… 8提供或委托外单位处置利用情况 序号 8.1省份 8.2单位名称 8.3许可证编号 8.4利用处置方式 8.5数量 ① ② ③ …… 9截止2014年12月底 累计贮存数量： 吨 注：每一种新产生危险废物填写一张表，有几种新产生危险废物就填写几张表。 表