达依中学校外住宿学生安全隐患排查记录表.docx

达依中学校外住宿学生安全隐患排查记录表 年级 班 班主任： 学生姓名 性别 家长姓名 房东姓名 租房时限 家长电话 房东电话 住址（村组） 排查日期 2014年 5 月 27 日 排 查 内 容 重点排查：是否是危房，门窗及 房屋情况 玻璃是否完好无损，是否防盗， 门锁是否安全，通风是否通畅， 光线是否明亮等。 管制刀具收 有（ ） 无（ ） 缴情况 生活用水 用水是否存在安全 家用电器电源线使用是否正常、 电源及用电 家具，等，并且在看房时检查一 器方面 下家电的正常运作情况，家具的 完好程度等， 生活、饮食 餐具是否卫生等 器具 取暖方式是什么？使用过程中 生活取暖 是否存在安全隐患？使用的蜂 窝煤炉晚上是否提出室内，电取 暖炉电源线及插班是否安全等。 家长监管或 家长是否随时联系房东，是否经 陪同情况 常到学生住处了解住宿情况等 房东是否与家长签定了安全协 房东监 议书，是否了解安全协议书内 管情况 容，是否按安全协议书履行好职 责。 其它隐患 学生本 房东签名 家长签名 人签名