血液净化室管理制度(9-7修改稿JCI版)课件.doc.docxVIP

文件名称：血液净化室管理制度 文件编号： CHCMU-LC- 起草人：唐雪梅 发布日期： 2015 年 5 月 10 日 审核人：李映良 生效日期： 2015 年 6 月 5 日 批准人： 页数： 9 回顾日期： 年 月 血液净化室管理制度 目的：规范血液净化室管理，保证血液净化室医疗护理工作质量，保障血液净化患者安全。 适用范围：重庆医科大学附属儿童医院血液净化室，血液净化技术操作人员。 3. 定义：用于本院血液净化室的管理，保障血液净化技术规范 及血液净化患者安全。 标准： 4.1 血液净化室工作制度 4.1.1. 血液净化室实行科主任负责制， 中心的具体专科医生全面负责血液净化室的医疗 工作，护士长负责血液净化室的护理管理工作。 4.1.2. 严格执行各项规章制度和操作规程， 各级各类工作人员按照规定履行各自的工作 职责。 4.1.3. 血液净化室工作人员遵守劳动纪律，坚守工作岗位，严禁擅离职守。 4.1.4. 治疗过程中， 取得血液净化相关资质医生、 护士应密切观察治疗情况、 病情变化、 机器运转情况，如有病情变化及时处理，必要时通知相关人员及上级医生。 4.1.5. 工作人员下班时，应关好门窗、空调，检查电源水源设备是否处理妥善，注意安 全保卫工作。 4.2 血液净化室质量管理制度 4.2.1. 建立血液净化室质量管理小组：科主任任组长，副主任、主任助理、护士长和质控兼职护士为组员。质量管理小组参照中华人民共和国卫生部《血液净化标准操作规程 （ 2010 版）》进行血液净化室的质量控制及管理。 4.2.2. 质控方案及标准：科室每年制定血液净化室质控方案，加强对血液净化室重点环 节及意外事件的规范化管理。 每季度召开质控会， 总结分析整改质量检查中存在的问题， 以达到持续改进。 4.2.3. 每次治疗前医生给患者家属签署知情同意书， 开血液净化医嘱，并根据患者凝 血功能情况决定是否查 ACT 及频次 , 护士对患者进行评估：包括患儿意识、用氧、疼痛、 乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病毒筛查及血管通路情况， 详见附录 2 血液净化评估及治疗 记录表。 4.2.4 治疗过程中发生不良反应，按照科室《血液净化不良反应应急预案》流程处理。 4.2.5 治疗结束后，由医生评估患者生命体征，平稳后方可离开透析室。 4.2.6 每月对血液透析患者进行风险评估，详见附录 3 风险评估表。 4.3 血液净化室感染控制及消毒隔离管理制度 第1 页 共10 页 题目：血液化净室管理制度 文件号： 4.3.1. 从事血液透析工作人员应格严彻贯行执生卫部《医院感染管理办法》，《消毒管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等有关范规。 4.3.2. 血液净化室工作人员在行进血液净化治疗过程中格严遵循手卫生范规，严格行执无菌操作规程。 4.3.3. 定期（每半年）进行感染知识培，训工作人员熟悉工作程序、操作规程、仪器使用及消毒隔离制度。 4.3.4. 定时通，风保持室内清洁整、齐物体表面清洁。透析室每日空气消毒，每月监测 一 次 ： 空 气 平 均 菌 落 数 ≤ 4.0(5min)cfu/ 皿 ； 透 析单元 物 品 表 面 平 均 菌 落 数 ≤ 10cfu/cm2, ；工作人员的手≤ 10cfu/cm2 。对监不测合格者组织论讨，分析原因，制定有效整改措施， 整改后监测合格止为。 4.3.5. 普通患者、传染病患者分区治疗。 4.3.6. 格严行执消毒隔离措施，加强血透机及透析用水的监测，透析水废排应入医疗污水系统，医疗废弃物的管理遵照生卫部《医疗废物管理条例》。 4.3.7. 现发可疑医院感染的患者，格严按照医院的《感染监告报及测制度》执行，如在 相对较集中的相现出间时同的感染，除了向本科室的负责人及报时告外，应还向感染管理科进行告报，共同查找感染原因，避免发生医院感染的爆发或流行。 4.4 血液净化室设施备设耗材管理制度 4.4.1. 护维的备设保养工作行实日常维护保养与划计修检相结合，专人术技业管员理与 医疗工作人员管理相结合。设备日常管理与保养由使用科室责负，日常保养在每次使用 设备后行进。 4.4.2. 备设在使用中出故现障或者损坏，使用科室要及时通知设备修维人员，修维人员到现场修维修维。试调人员无法解决的问系联，题备设家产工程师来修维。设备修维人 做须必员好每次的维修保养记。录 4.4.3. 血液净化机和水处理机的维修保养管理，应建立独立档案，档案内容应包括设备的出厂信息、消毒、冲洗和监测修维和题问、录记。录记 4.4.4. 血液净化室所用一次性使用医疗用品必须由医院设备统处一集中采，购使用科室不得自行购入，并建立血液净化耗材采购接收登记本和耗材使用与销本记登毁，并按照实际情况登。记 4.4.5. 各类一次性物品定点分类放置在阴凉