急性心肌梗死病例讨论.docxVIP

2007－4－2 11 ：20何朝荣副主任医生查房记录 一、病史特点 1、患者任泽龙 , 男,52岁 2、胸闷、胸痛 3天 3、既往否认高血压病史，否认糖尿病尿、乙肝、结核病史，近一周有受凉后感冒，咳嗽、咳痰， 无发热。既往有吸烟、饮酒史 , 无药物过敏史。 4、 体检：T 36. 4C P52次/分R 18次/分BP86/60mmHg神志清楚，呼吸平稳，体型肥胖，查体合 作，皮肤粘膜无黄染， 浅表淋巴结不大， 双肺呼吸音清晰， 左肺底可闻及细湿罗音， 未闻及干罗音， 心界不大，心率 52 次/分，律齐，心音低钝，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水 征阴性，肠鸣音存在，双肾区无叩痛，双下肢不肿。 5、 辅助检查：郧县县医院于2007.3.30查肺部SC■提示未见主动脉夹层，可见肺部感染；入院后查 电解质、凝血功能、血常规正常，查心肌酶CK1822IU/L、CQ MB186IU/L、LDH680IU/L、HBDH772IU/L AST220IU/L。查EC提示急性下壁心肌梗死；今晨发作时心电图可见广泛心前区导联 ST段弓背向上 抬高伴T波倒置，II、III aVF导联可见ST段弓背向上抬高伴Q波形成，V5F导联可见ST段弓背向上 抬高。 二、诊断分析 一）冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 梗死后心绞痛 心功能 II 级（ Killip 分级） 患者为老年男性，体型肥胖，有长期吸烟史等多个冠心病发生危险因素，有典型的胸闷胸痛，有 典型的心肌梗死心电图动态演变以及心肌酶学显著升高， 故冠心病急性下壁、 右室心肌梗死诊断明 确。患者经过溶栓治疗以及抗凝、抗血小板聚集、扩管、 改善心肌血供治疗仍有反复胸闷发作且有 后背部持续性闷痛，结合发作时心电图今晨发作时心电图可见广泛心前区导联 ST段弓背向上抬高伴 T波倒置等透壁性心肌缺血表现，症状缓解后抬高的心前区导联回落接近基线。故梗死后心绞痛明 确。患者入院体检在双肺底可闻及细湿罗音，所以心功能 II 级（ Killip 分级）明确。 从入院后心电图动态变化观察推断患者此次犯罪血管为前降支开口处可能大， 合并右冠病变也有 较大可能。患者目前频繁发作心绞痛要考虑： 1、血管斑块不稳定，诱发冠脉痉挛甚至心肌梗死继 续进展。 2、心肌梗死后心力衰竭导致冠脉灌注继续减少，但是患者目前无明显呼吸困难，体检肺 部罗音不对称不支持，要查心脏彩超进一步了解。 3、肺部感染导致体温升高高动力循环状态，诱 发心绞痛。 患者背部疼痛原因考虑为： 1、心肌梗死后心肌严重缺血导致放射痛，患者心肌梗死程度重且 频繁发作心绞痛，所以首先考虑。 2、心肌梗死后综合症 患者背部疼痛为持续性， 结合体检左肺底 可闻及细湿罗音，要注意反应性的胸膜和心包炎症反应积液，查 UCG口胸腔B超明确。3、主动脉夹 层 可以因累及冠脉开口导致心肌梗死，但是患者并没有血压显著升高，体检四肢血压对称，脉搏 对称，07-3-30号在郧县县医院查肺部SCTI示未见主动脉夹层，故可能性小。可查胸腹主动脉彩 超明确。 二）肺部感染患者有感冒病史，有咳嗽、咳痰症状，结合肺部 SCT故诊断明确。 三、诊疗计划 1、 有很高风险发生再发心肌梗死、心肌梗死延展、心源性休克、恶性心律失常，故告病危。 2、 Betaloe仍维持6.25mg/D,加用合心爽控制冠脉痉挛，加用代文胶囊改善心肌血供，加替罗非班 针抗血小板治疗持续 48小时，因已经持续使用硝酸甘油泵针故停用消心痛、欣康、万爽力。 3、 持续吸氧、心电监护、留陪一人。 4、 因患者患者目前处于急性心肌梗死不稳定期，血液处于高凝状态，而且已经错过行急诊介入手 术的最佳时间，目前不适合行冠脉介入检查和治疗，等病情控制稳定才能考虑。 四、预后 发生再发心肌梗死、心肌梗死延展、心源性休克、恶性心律失常风险非常高，预后很差。 2007- 4- 4 9 : OOAm王玮主任医师查房记录 患者一直有后背痛及头痛，睡眠差，未再有胸闷发作，无心悸、气促，精神饮食尚可 . 目前心 电监护可见血压102/72mmHg,HR66bp，双肺未闻及明显干湿性罗音，心音低钝,HR66bpm节律整齐。 昨日查心肌酶学CK172IU/L CK-MB12IU/LcTNI4.77ng/L（2/4 查14.51 ng/L）较前有下降，昨日心电图 提示急性下壁心肌梗死合并有II度I型房室传导阻滞。目前诊断冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 梗 死后心绞痛 心功能II级（Killip分级）明确，根据典型胸痛症状以及心电图动态演变，心肌酶学 动态演变可确诊。 患者在发作胸痛时可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置等透壁性心肌缺血表现，缓 解时症状缓解后抬高的心前区导联回落接近基线， 提示患者此次犯罪血管为右冠， 同时合并前降支 开口处