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第十二节 哮喘持续状态 当哮喘发作时出现严重的呼吸因难，在合理应用茶碱类及拟交感类药物仍不见缓解，即 可诊断为哮喘持续状态 (status asthmaticus) 。亦有认为哮喘发作严重，经一般治疗仍不能 缓解，临床上出现呼吸因难， 低氧血症 ( 或紫绀 ) 持续 24 小时以上者， 即称为“ 哮喘持续状态” 。 哮喘持续状态必须紧急治疗，否则可导致肺通气衰竭而致死亡。 【临床表现及诊断】 哮喘持续状态主要表现为呼吸急促、喘息，辅助呼吸肌收缩、肺过度充气、心跳过速、奇脉及出汗，当患儿出现肺通气功能衰竭时，常伴有严重呼吸困难、紫绀、意识障碍、全身衰竭，甚至出现心跳呼吸骤停而死亡。 1972 年， Wood等提出哮喘临床评分法 (clinical score of asthma)( 表 6-12-1) ，该法 可以大致估计患儿的呼吸功能状态，大于５分者为呼吸衰竭前期状态，７分以上者为急性呼 吸衰竭。亦有人建议按表 6-12-2 诊断，凡符合其中三项以上，且 PaCO2 大于 9kPa 者，即可 诊断为哮喘持续状态。 表 6-12-1  哮喘临床评分法 (Wood 评分 ) ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 项目 ０分 １分 ２分 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ PaO2 (kPa) 9.33 以上 小于 9.33 吸 40％时小于 9.33 紫绀 无 有 有 吸气音 正常 不对称 减弱或消失 喘鸣音 无 中等度 明显 辅助呼吸肌运动 无 中等度 极度费力 意识状态 正常 抑制或兴奋 昏睡或昏迷 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 另有人提出哮喘持续状态的诊断标准如表 6-12-2 。 表 6-12-2 哮喘持续状态的诊断标准 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 吸气时呼吸音减弱或消失。 显著的凹陷性呼吸和辅助肌运动。意识水平低下及对疼痛反应减弱。全身肌张力低下。 吸入 40％氧气时仍有紫绀。由低氧血症所致的烦躁状态。 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 【治疗】 ( 一 ) 吸氧 吸氧浓度以 40％为宜。相当于每分钟 4～ 5L，?用双腔吸氧管式面罩雾化吸入氧气更为合 适，便动脉血氧分压保持在 8.0KPa(60mmHg)以上。 ( 二 ) 建立静脉通道，维持体液及酸碱平衡 哮喘发作 (asthma seizure) 时由于呼吸急促，使呼吸道大量丧失水分，同时由于不能进 食，机体处于轻度脱水状态，开始的 2 小时可给 1/3 张含钠溶，每小时 5?～ 10ml /kg ，以后 则改用 1/4 ～ 1/5 张含钠溶液维持。 根据年龄及脱水程度每日可给予该年龄组正常生理需要液 量的２倍，直至尿量达到每小时 2ml/kg 。在获得血气资料前，可给 5％碳酸氢钠 2mg/kg ， ? 然后根据血气报告中酸碱度及代偿情况补液，哮喘持续状态时呼吸性酸中毒应以改善通气来 纠正，明显的代谢性酸中毒才考虑应用小剂量碱性药物。 使用碳酸氢钠的公式为： 碱性液 (mmol) ＝ 0.15 × 体重 (kg) × -BE( 碱缺乏 ) 。 ( 三 ) 肾上腺皮质激素类药物 肾上腺皮质激素是治疗重症哮喘不可缺少的药物， 它有抗炎作用， 抑制炎症介质的释放， 降低气道的高反应性，抑制腺体分泌，改善通气状态，对于一些长期应用 β 受体激动剂的患 者尤为重要，因这些患者往往有 β 受体功能下降的可能，从而降低 β 受体激动剂的疗效， ? 而肾上腺皮质激素可使已降低的 β 受体功能得到恢复。 在哮喘持续状态时应早期， ?较大剂量 应用。肾上腺皮质激素的药效发挥至少需数小时，应尽量选择半衰期短的药物，一般选用以 下任意一种，如琥珀酸氢化可的松，首次可用 ?10mg/kg 静脉的滴注以后每 6 小时静滴一次； 甲基强的松 (methypr-ednisolone)? 每次 1～ 2mg/kg ，每 6 小时静脉滴注一次； 地塞米松每次 0.25 ～0.75mg/kg? ，因其须经肝脏转化方可具有活性作用，故起效时间较前二药稍慢。 ( 四 ) 立即给予支气管扩张剂 1. 应用气雾剂