脊柱外科调查表（精选）.docxVIP

脊 柱 外 科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 请完整地填写以下表格！ 我们知道填写以下表格可能会很困难，但请仔细填写完毕。您的准确答案将会让我们更加了解你和你所面对的问题。从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。 请仔细遵循每一个部分中的说明，清晰地记录在方框里并填写在空格内。 感谢您帮助我们更好的了解你！ 日 期： 患者姓名： 性 别：□ 男性 □ 女性出生日期： （年 /月/日） 就诊年龄： 主诊医师： 管床医师： 疼 痛 图 表 请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。 疼痛 ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 麻 木 O O O O O O O O O O O O 针刺感 = = = = = = = = = = = = = = = 灼热感X X X X X X X X X X X X 刺痛 / / / / / / / / / / / / / / /  左 右 左 右 前面 后面 8/15/2008 1/8 患者签名 日期 脊 柱 外 科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 主 诉 因 素 你这次来住院的目的及希望解决的问题？ 疼痛症状是怎样开始的 ? 持续多久？ （请根据你的颈或 / 和腰疼痛情况回答以下每个问题） 我不知道症状怎样开始的 疼痛有时出现 , 然后又消失 已经痛很久了， （ ）年 工作中受到损伤 ?日期 ( ) □ 是 □ 否请解释损伤是怎样发生的 你是否经常因为颈 / 腰痛而饱受困扰 ? □ 是 □ 否你是否因此不能工作 ? □ 是 □ 否 □ 不清楚 疼痛有多严重 ?请在横线中画 X 表示疼痛的严重程度 : 腰痛 不痛 非常严重 腿痛 不痛 非常严重 胸背部疼痛 不痛 非常严重 颈部疼痛 不痛 非常严重 上肢疼痛 不痛 非常严重 你有以下情况吗？ 夜间疼痛加重？ □是 □否 睡觉时痛醒过吗？ □是 □否 咳嗽对疼痛有影响吗？ □是 □否 长时间行走出现腿乏力或腿疼吗？ □是 □否如果是，你能够走多远？ □少于 500 米 □ 500-1000 米 □大于 1000 米休息时腿软或腿疼能够缓解吗？ □是 □否 弯腰时腰腿疼能够缓解吗？ □是 □否 排尿情况 正常 排尿不尽或很费力 尿失禁排便情况 正常 便秘 □大便失禁 下列因素对疼痛的影响： 坐位 □缓解 □加重 □无变化 站立 □缓解 □加重 □无变化 行走 □缓解 □加重 □无变化 平卧 □缓解 □加重 □无变化 从椅子中站起 □缓解 □加重 □无变化 体育活动 □缓解 □加重 □无变化 热 □缓解 □加重 □无变化 □不知道冷 □缓解 □加重 □无变化 □不知道按摩 □缓解 □加重 □无变化 □不知道 8/15/2008  2/8 患者签名 日期 脊 柱 外 科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 以前曾经接受过的治疗 我们需要了解关于您腰背痛或颈肩痛是否已接受治疗。 如果是，此治疗使您的疼痛减轻或加重？ 推拿按摩 □减轻 □加重 理疗 □减轻 □加重 注射药物 □减轻 □加重 心理咨询 □减轻 □加重 其他： □减轻 □加重 针对您的腰背痛或颈肩痛所作的检查，请在以下方框打“√” 。 ＜ 6 月 ＜12 月 X 片 □ □ MRI 扫描 □ □ CT 扫描 □ □ 脊髓造影 □ □ 椎间盘造影 □ □ 肌电图 □ □ 您是否接受过颈部或腰部手术？ □是 □否 如果是，请回答以下问题： 手术类别 手术日期 手术医院、医生 术后疼痛 □加重 □减轻 手术类别 手术日期 手术医院、医生 术后疼痛 □加重 □减轻 手术类别 手术日期 手术医院、医生 术后疼痛 □加重 □减轻 病史回顾 □心力衰竭 □心脏杂音 □心绞痛 □高血压 □脑中风 □静脉曲张 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □贫血 □结肠病 □糖尿病 □肝炎 □肝硬化 □肾结石 □肾感染 □退变性关节炎 □风湿性关节炎 □出血倾向 □痛风 □焦虑 □抑郁 □肺气肿 □结核 □慢性支气管炎 □频发肺炎 □哮喘 □性功能障碍 □前列腺增生 □月经问题 □癌：类型 □前列腺增生 □骨质疏松症您已使用： □免疫抑制剂 □皮质激素 □其他 列出您已接受过的除外颈部或腰部的其它重要手术。手术名称 年 月 日 您是否对所使用过的药物过敏？ □是 □否 如果是，列出药物名称： 1. 2. 3. 您是否曾经服用包括草药、非处方药、处方药治疗？ □是 □否 如果是，列出药物名称： 药物名称 服药原因 服药