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药品经营许可证注销申请表 申请单位： 法定代表人签字： （手印） （盖章） 申请日期： 年 月 日 河北省食品药品监督管理局制 填表说明 一、 本表由持证单位填报，非法人分支机构申请注销，由其上级 法人企业申请填报并盖章。 二、 本表适用于药品批发企业，申请企业可在河北省食品药品监 督管理局网站下载使用。 企业基本情况 企业名称 （盖章） 注册地址 仓库地址 地址一 地址二 地址三 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 许可证号 许可证流水号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 注销原因 审批意见 设区市食品 药品监督管 理局意见 （盖章） 年 月 日 发 证 部