山东晋煤同辉化工有限公司“4.2”事故.pdfVIP

1．事故经过 2011 年 4 月 21 日 8 时 23 分左右，山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现 场发生一起中毒窒息死亡事故，造成 1人死亡、 2 人受伤、 16人出现轻微中毒症状。 2011 年 4 月 18 日早晨 6:00 系统制惰结束前，供气车间主任宋 xx 要求用惰性气打气 柜至 8400 立方后，气柜进口水封用水封住，以便下一步气柜防腐作业， 7:00 系统处 理完毕全厂开始停车检修。 4 月 18 日开始，基建科科长苑 xx 、基建科科员刘 xx 、李 xx 、闰 xx （女）及党办主任赵 xx 、企管科科长石 xx 、企管科科员张 xx 等七人开始 为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期 4 天，已经施工了 3 天。 4 月 19 日设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊，为便于人员继 续在除尘器内部作业，并在旋风除尘器顶部出口管道北侧割临时人孔，此时旋风除 尘器已经并入工艺系统，即顶部出口管已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管 与气柜相连，前面已与南造气 5 台造气炉相连。 4 月 21 日施工作业进入第三天，早晨 6:30 基建科科长苑 xx 等 7 人进入供气车间该 旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业，这是最后一天的工作，当天就可以按 原计划完工。旋风除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施，旋风除尘器与气柜之 间则是通过气柜进口水封进行隔绝。 当日 8:00 左右，基建科科长苑 xx 带领刘 xx 等人在旋风除尘器处进行除尘器内部防 火水泥浇注施工作业。当时李 xx 和刘 xx 在设备内部作业，张 xx 和闰 xx （女）在设 备上往设备内部运送耐火水泥，赵 xx 、石 xx 负责在设备下搅拌耐火水泥。当时在设 备顶部作业的张民峰在往设备内部递送耐火水泥时突然发现刘凤起趴在设备内部用 于作业而临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即让赵 xx 、石 xx 打电话报告。在 等待救援的过程中，张 xx 和闰 xx （女）也出现中毒症状。 因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打开，水封水位下 降后，导致气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而导致人员设 备内作业的李 xx 和刘 xx 发生中毒窒息，随后在设备上部作业的张 xx 和闰 xx （女） 也相继出现中毒症状。 事故发生后，总经理田 xx 、副总经理许 xx 、时 xx 、供气车间主任宋 xx 、安全科陈 xx 、王 xx 等人组织并亲自参与事故救援。救援过程中包括他们在内先后又有 15 人出 现中毒症状，在医院 120 急救车到场后，被先后送到医院接受紧急抢救。 在设备内部作业的李 xx 被从设备内抢救上来后紧急送到医院，经抢救无效死亡；刘 xx 中毒窒息时间较长，处于重伤昏迷状态；供气车间主任宋 xx 在身系绳索下到设备 内救援李 xx 和刘 xx 过程中受伤较重，处于重伤昏迷状态；在救援过程中出现中毒症 状的其他 16 名人员在宁津县人民医院接受观察治疗后，均无生命危险并陆续出院。 2．事故原因 （1）直接原因 气柜进口水封排水导致气柜内的惰性气体倒流进入旋风除尘器，是事故的直接原 因。 （2 ）间接原因 山东晋煤同辉化工有限公司检维停车开车方案执行不到位、监督落实不到位，气柜 空气置换没有得到落实；检修组织混乱，职责不明，权限不清，旋风除尘器并入系 统后未与气柜之间采取有效隔绝方式，是导致事故发生的主要原因。 山东晋煤同辉化工有限公司应急救援器材和防护器材配备不到位，在事故发生后应 急救援措施不当是导致事故发生后伤亡数量增加的重要原因。 施工作业现场管理混乱，