吸烟与肺癌调查问卷.docxVIP

吸烟与肺癌关系的问卷调查 【问卷说明】 您好，我们是福建医科大学的学生，现正在做关于吸烟与肺癌关系的问卷调查， 由于我国近年来患肺癌的人数日益增加，而研究发明这不单是由于老年人口的增 加所导致的。而肺癌的发生极有可能和吸烟有关。 我们的问卷答案无对错，全依 您的真实情况，谢谢您的配合，而你的一切资料我都会为你们保密不外泄。 调查人员： 【基本资料】 1您的性别A男B 女 2您的年龄 3您的月收入大约（ ）A 1000以下 B 1000~2000 C 2000~4000 D4000以上 4您的居住地A市区B近郊区C远郊区D外区 5家族是否有肺癌病史A有，多B有，很少 C没有 【问卷内容】 您是否是个吸烟者？（ ）（曾经每天至少吸一支烟且至少一年以上称为吸 烟者） A有 B 无（选A至3题，选B至2题） ，即你周围有人在吸烟。（你是否长期处于被动吸烟环境（二手烟等） ，即你周围有人在吸烟。（ A是 B 不是（结束答题） ）岁以上 ） 岁以上 A 20 岁以下 B 20~30 C 30~40 D 40 您的烟龄多久？ 曾经是否有过戒烟的经历？（ A有 B 无 若有戒过烟，则戒过几次烟？ 戒烟的年数是多少？ D 30年以上A 1~3 年 B 3~10 年 C D 30 年以上 您现在还有吸烟吗？（） A有 B无 每天吸烟的最大量是多少？ 10你是吸到最大量？（11A 10 你是 吸到最大量？（ 11 A 几乎每天 B 一周一次 您吸的是纸烟还是烟斗？（ A纸烟 B 一月一次 D 极少 ） 烟斗C二者兼有 12您曾经有过每天吸烟一支以上并且持续一年的情况吗？（ ） A有 B没有 13在开始患此病前，您每天的吸烟量平均是多少？（ ） A 1~4 支 B 5~14 支 C 15~24 支 D 25~49 支 E 50 支以上 14您迄今为止的总吸烟量是多少？ A 365~49999 支 B 50000~149999 支 C 150000~249999 支 D 250000~499999支 E 500000 支以上 15排除特殊情况，通常情况下每天吸烟量是多少？ （） A 1 支 ~ B 5 支 ~ C 10 支 ~ D 15 支 ~ E 20 E 20 支~ F 25 支~ 16你的吸烟习惯是什么？（多选） A 饭前 B 饭后 C F 睡前 G 起床时H 17你看到别人吸烟时有何感觉？ A 馋 B 没有感觉 G 35 支 ~ H 50 支 ~ （ ） 喝酒时 D 聊天时 E 工作时 其他 （可自己补充） C 厌恶 18若你吸烟，你是否可以一天完全不吸烟 ？ A 可以 B 不可以 19你吸烟，你父母或朋友有劝过你吗？ A有 B 没有 20你觉得吸烟对你的身体有害吗？ A有，可是丢不掉 B 偶尔吸一支，可以放松一下 C没有 D 不清楚 【调查时间】： 年 月 日 感谢您的参与！祝您和您的家人身体健康！