xx大学硕士生复试体格检查表.docx

XX大学硕士生复试体格检查表 学院 专业 准考证号 姓名 性 别 出 生 婚 年月日 否 半正 照身面 片一脱 寸帽 文化程度 民族 职业 籍贯 考生本人 通讯地址 所在单位 名称 联系 电话 复试学院 公章 既往病史 （以上栏目由考生本人如实填写 ，以下栏目考生勿填） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右矫正度数 医师意见 （签字） 1、 眼科 2、 耳鼻喉 科 3、 口腔科 右 左矫正度数 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右米 耳疾 左米 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 门齿 其他 外 科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他 说明：此表由考生本人体检时贴好照片并经复试学院盖章后交医院。 既往病史”一栏, 考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必 须取消入学资格。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。 内 科 血压 毫米 汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 发育及 营养状况 神经及 精神 呼吸 系统 心脏及 血管 腹部 器吕 肝 脾 肾 其他 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸部透视 检查 医师签字 其他检查 口吃 外貌 异常 体检结论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院年月日（盖章） 复审意见 复审单位签字 （盖章）  备注