xx市建设用地土壤污染状况调查报告.docx

XX市建设用地土壤污染状况调查报告 评审申请表 项目名称 联系人 联系 电话 电子 邮箱 土地使用权取得时 间（地方人民政府以 及有关部门申请的， 填写土地使用权收 回时间） 年 月 日 前土地使用权人 建设用地地点 XX市 镇（街道） 经度： 。纬度： □项目中心 □其他（简要说明） 四至范围 注明拐点坐标（2000国家大地坐 标系）（可另附图） 占地面积 （m2） 行业类别（现状为 工矿用地的填写该 栏） □有色金属冶炼□石油加工□化工□焦化□电镀 □制革□危险废物贮存、利用、处置活动用地 □其他 有关用地审批和规 划许可情况 □已依法办理建设用地审批手续 □已核发建设用地规划许可证 □已核发建设工程规划许可证  规划用途 □第一类用地： 包括GB50137规定的□居住用地R □中小学用地 A33O医疗卫生用地A5 □社会福利设施用地 A6 □公园 绿地G1中的社区公园或者儿童公园用地 □第二类用地： 包括GB50137规定的□工业用地M □物流仓储用地 W□商业服务业设施用地B□道路与交通设施用地 S□ 公共设施用地U □公共管理与公共服务用地 A（A33 A5、A6除外）□绿地与广场用地G （G1中的社区公园或 者儿童公园用地除外） □不确定 报告主要结论 （可另附页） 注：GB50137指的是《城市用地分类与规划建设用地标准》 申请人：（申请人个人签名，单位的盖章） 申请日期: