妇科手术知情同意书.pdf

山西铝厂职工医院 妇科手术知情同意书 门诊号： 住院号： 科室 患者姓名： 性别 年龄 床号 疾病介绍和治疗建议 一声已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下： 手术可能发生的一切风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可 与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所有药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重 的过敏休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： （1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命； （2 ）术中、术后大出血，严重者克制休克，子宫切除，危及生命； （3 ）术中因解剖位置及关系变异变更术式； （4 ）术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）； （5 ）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴 道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等； （6 ）脂肠、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； （7 ）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝 血（DIC ）等 （8 ）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心搏骤停； （9 ）尿路感染及肾衰； （10）脑并发症：脑血管意外、癫痫； （11）精神并发症：手术后精神病及其他精神问题； （12）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物如阿司匹林，易出现术 中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡； （13）除上诉情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特 别注意的其他事项，如： 4 、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾 病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重 或心脑血管意外，甚至死亡。 5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ③我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ④我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查 和医疗废物处理等。 患者签名 签名时间 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权人签名 与患者关系 签名时间 月 日 时 分 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在 的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名时间 月 日 分