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XX医院 介入诊疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号/门诊号： 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行： 口良、恶性肿瘤经导管化疗和/或栓塞术口经皮穿刺肿瘤化学/物理消融术 口经皮穿制活检术口经皮穿刺胆道引流/活检术口胆道探查及T形管宜换术口椎体成形术口非血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入 口经皮穿制活检术 口经皮穿刺胆道引流/活检术 口胆道探查及T形管宜换术 口椎体成形术 口经皮穿剌胃适痿及胃空肠造痿术 口血管造影及栓塞术 口血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入术口经皮血管内异物取岀术 口动脉瘤带膜支架腔内隔绝术口经导管溶栓、取栓术 口动脉瘤带膜支架腔内隔绝术 口经导管溶栓、取栓术 口血管畸形腔内硬化治疗 一、手术目的： 口下腔静脉滤器植入术 口其他： （一） 通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 （二） 通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀火肿瘤，延长患者的生存期，改善患者 的生存质量。 （三） 行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 （四） 其他： 二、医生告知我如下介入手术可能发生的风险： （-）任何手术及麻醉都存在风险。 （二） 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 （三） 此手术可能发生的风险及医生的对策：1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻 醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；2.穿刺点并发症：局 部血肿、假性动脉瘤或动一静脉痿形成、邻近脏器损伤。3.选择性插管相关并发症：血管 痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器 官缺血、坏死。4.血管腔内成型相关并发症:术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂： 术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。5.造影剂、化疗药物习引 起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髄抑制、心肝肾功能损害、皮肤黏膜溃疡等；6. 栓塞治疗相关并发症：检塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应：栓塞剂异位栓塞造成相应组织、 器官功能损害。7.严重心律失常，如心动过缓、室性心动过速、心室额动、心室停搏等。 急性心肌极塞。9.急性心衰、休克。10.感染（包括局部和全身）。11.解剖结构异常及其他 原因造成手术不成功，或许分次手术。：L2.除上述情况外，本医疗描施尚有可能发生的英他 并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的貝他事项，如： （四） 如患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 （五） 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 三、患者知情选择 （-）我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 （二） 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预立的手术方式做岀调整，风险一旦发生, 本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 （三） 我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检査、细胞学检查和医疗废物 处理等。 患者或被委托人签字： 与患者的关系： 科主任签字： 经治医师签字： 手术前签字时间: