自然分娩临床路径表单.docxVIP

自然分娩临床路径表单 适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症） ICD-10 ：O80.0 伴 Z37 产妇姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天 （产后 1-2 天） 住院第 4 天 （出院日） 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 主 □ 完成病历书写 要 □ 上级医师查房与分娩方式评估 诊 □ 向孕妇及家属交代阴道分娩注意 疗 事项、签署相关医疗文书 工 □ 观察产程进展（包括产程图） 作 □ 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 长期医嘱 : 产时常规护理 一级护理 重 □ 普 食临时医嘱 : 点 □ 血常规、尿常规 、凝血功能 医 □ 血型、 感染性疾病筛查 （孕期未查者） 嘱 □ 心电图、 B 超、肝肾功能、 电解质 （必要时） 胎心监护 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程记录和上级医师查房记录 长期医嘱 : 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁 2 次/日 乳房护理 促子宫收缩药物（必要时） 临时医嘱 : 复查血常规、尿常规（必要时） 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项 出院医嘱 : 出院带药 门诊随诊 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 主要 □ 产程中监测体温、脉搏、血压 护 □ 产后护理（体温、脉搏、血压、排 理 尿、阴道出血等） 工 □ 新生儿护理 作 病情 □无 □有， 原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名医师 签名 会阴清洁 2 次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温 2 次/日 观察子宫收缩、 宫底高度、 阴道出血量及性状 新生儿护理 □ 无 □ 有， 原因： 1. 2. 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育 □无 □有， 原因： 1. 2. 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 2-4 天