矽肺的发病机理、临床表现及诊治.docx

矽肺的发病机理、临床表现及诊治 自1870年意大利解剖学家 Viseonty命名矽肺（Silicosis）以来，已有百余年历史。现代认为，矽肺是在生产过程 中长期吸入超过一定浓度的含游离二氧化矽粉尘引起的肺组织弥漫性纤维化病变为主要表现的疾病。 矽肺目前仍然是我国最重要的职业病，每年仍有大量新病例发生，因此防治矽肺是我国劳动卫生与职业病工作 的重任。 发病机理 矽肺发病机理 50 年代偏重于化学毒性学说； 60 年代强调免疫学说； 70 年代以来由于电镜和生物膜技术的进展， 以生物膜损伤学说最为流行。 矽尘致纤维化作用在矽尘作用下，肺泡巨噬细胞吞噬矽尘后，二氧化矽表面的矽烷醇基团与肺泡巨噬细胞 内的次级溶酶体膜上脂蛋白中受体形成氢链，改变膜的通透性，促使膜裂解；次级溶酶体中的尘粒和水解酶被 释放入胞浆，使线粒体受损害，促使肺泡巨噬细胞崩解死亡；崩解产物中成纤维细胞趋化因子 （FCF、成纤维 细胞激活因子（FAF）促使成纤维细胞大量增生、聚集，致纤维化因子（ MFF）刺激成纤维细胞合成羟脯氨酸， 产生胶原蛋白形成纤维化；在纤维化形成的同时，并损害成纤维细胞超微结构，引起胶原质的改变和胶原透明 变性。故矽尘引起肺泡巨噬细胞破坏、死亡，是产生矽肺病理改变的主要环节。 肺泡巨噬细胞膜脂类过氧化反应矽尘作用于肺泡巨噬细胞，激活肺泡巨噬细胞膜上酶的活性和粉尘表面催 化活性致使肺形成过多的活性氧（ AOF），导致细胞膜上脂类过氧化反应增强。脂质过氧化（ LPO）反应过程中 形成的中间产物、过氧化物和超氧阴离子自由基（ O, HO, OH, O）,以及最终分解产物丙二醛（ MDA ），造 成肺泡巨噬细胞和成纤维细胞损伤，促使胶原形成，导致矽肺病变的形成与发展，因此肺泡巨噬细胞接触矽尘 引起肺泡巨噬细胞膜上脂类过氧化反应是肺泡巨噬细胞受损与破坏的始动机理之一。脂质过氧化反应增强，导 致脂质过氧化物的大量形成是肺结构和功能损害的基础。 纤维结合素纤维结合素（ fibronectin ）是由成纤维细胞、肺泡巨噬细胞、中性白细胞、单核细胞、组织嗜碱 细胞合成。在矽尘作用下，刺激肺泡巨噬细胞和白细胞合成并分泌纤维结合素。纤维结合素促使矽尘聚集，形 成细胞 -微小粉尘灶（即矽肺 I 期肉芽肿），所以纤维结合素在矽肺肉芽肿发病中具有重要作用。 生化异常经对支气管分泌物生物化学的研究，发现在矽肺早期支气管分泌物中总蛋白、唾液酸、已醣醛酸、 肽结合羟脯氨酸增加，晚期蛋白结合羟脯氨酸明显增加，余均明显降低。 免疫学说矽尘不仅能激活肺泡巨噬细胞，并可使肺泡巨噬细胞破坏、崩解，释放出影响淋巴细胞和其他单 核细胞的多种因子，如白细胞介素 I (interleukin-l )。白细胞介素I刺激T-辅助细胞(T-helper )产生白细胞介素 II( interleukin-ll)，从而影响一系列体液免疫和细胞免疫。矽肺患者 T淋巴细胞减少，功能活性降低， B淋巴细 胞增加或减少，免疫球蛋白失调。肺泡巨噬细胞分泌的白细胞介素 -I 和巨噬细胞生长因子( MDGF) ，有促进成 纤维细胞生长的作用，从而促进胶原形成。矽肺慢性肉芽肿炎症，系慢性无菌性炎症，属于免疫性炎症 1.6遗传因素在相同的劳动生产条件下，并非所有接触矽尘的工人都发生矽肺。 70年代中期发现 HLA与矽肺发 病有关，HLA与基因免疫反应(IRGen)有关。通过检测 HLA遗传位点A和B,发现个体素质中基因( Gen)成 分在矽肺发病中具有一定的作用。 综上表明，矽尘是致病因子，肺是靶器官。致病因子怎样作用于靶器官才发病呢？这既取决于致病因子本身的 性质、存在状态、颗粒大小、数量多小，同时亦取决于靶本身。发病与否，与机体的敏感性、接尘时间的长短、 劳动强度、防护措施等因素有关。矽肺发病是外因与内因综合作用的结果。 病理 肉眼见肺脏呈灰褐色，体积增大，失去弹性，重量增加，接触肺表面有散在砂粒感或硬块。切面呈褐色或灰蓝 色粟粒状和较大灶性结节，境界分明，质地致密，半透明，微隆起，大块融合病灶由于质硬不易切开。矽结节 一般分布在两肺下叶较多。显微镜下典型的矽结节呈圆形或卵圆形，大量胶原纤维呈同心圆均匀排列，中心部 位透明变性并常可见一小血管，血管内膜增厚，管腔狭窄甚至完全闭塞。单个矽结节的直径一般为 1(2 毫米左 右。结节外周和纤维之间，见数量不等的尘粒、尘细胞、成纤维细胞。沿支气管、血管、肺小叶、肺泡周围纤 维组织增生。早期结节周围代偿性肺气肿，晚期形成肺大泡。肺门淋巴结纤维化，淋巴结周围 “蛋壳 ”样钙化。 胸膜粘连、肥厚。 矽性肉芽肿的细胞成分是巨噬细胞、成纤维细胞。依据肉芽肿细胞组成的动态变化，分 4期：I期主要是巨噬细 胞、噬尘细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞。 II 期主要是巨噬细胞、成纤维细胞、纤维细胞