新冠肺炎流行病学调查问卷（2021年度纸质版参考）.doc

附件 附件 PAGE 2 新冠肺炎流行病学调查问卷（2021年度纸质版参考） 患者姓名： 联系电话： 诊疗卡号/身份证号码: 一、您 21天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？（请在□内打“√”） □是 ：体温： ℃ □否 二、近 21 天内是否去过国外、香港以及国内中高风险地区（ ），或有病例报告的社区？ □是 □否 三、近 21天内是否接触过来自国外、香港以及国内中高风险地区（ ）的发热或有呼吸道症状的患者？ □是 □否 四、近21天内是否