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老年人健康评估表 日期： 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号 姓名： 性别： 年龄： 名族： 宗教： 电话号码： 健康状况 （对有症状选项填与在括号内） 1、 般情况 身高 cm 体重 kg 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 2、 皮肤 潮湿 干燥 岀疹 黄染 瘙痒 发炎、 红肿 3、 头/颈部 头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限 4、 眼/视力 疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用 助视期：远视/近视 5、耳/听力 听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕 6、鼻咅B 流涕 异物分泌 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻噻 7、口 /咽喉 疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿 打鼾 8呼吸系统 咳嗽 呼吸困难 咳血咳痰 胸痛 9、消化系统 食欲不振 呕吐/呕血 鼻/ 口饲 腹胀腹痛 便秘 便血 腹泻 10、 泌尿系统 排尿困难 尿潴留 小便浑浊/疼痛 尿失禁 血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急 11、 血液系统 异常出血 淋巴结肿大 贫血 12、 生殖系统 分泌异物 疼痛/瘙痒 前列腺增生/睾丸肿痛 13、 神经系统 痴呆 偏瘫 四肢/局部麻痹 震颤/痉挛 感觉异 常 协调障碍 记忆障碍 14、 运动系统 活动减少 步态不稳/常颠倒 关节强硬 坐姿失衡 肢体震颤 使用助行器 15、 睡眠情况 正常 异常 失眠多梦 容易惊醒 慢性病情况