耳鸣问诊与评估表.docxVIP

耳鸣问诊与评估表 姓名： 性别：_年龄： 电话： 职业: 病史问卷表 主诉： 现病史: 既往史: 治疗史： 听力损失情况 ?听阈测试（气、骨导） ?不适阈测试 ?言语测试 ?测试数据的综合分析 ?耳鸣声类型和频率测试 ?耳鸣响度测试 ?掩蔽曲线设定 ?倍频程混淆测试 ?最小掩蔽阈测试 ?掩蔽听力图 ?佛德曼曲线 ?残余抑制实验 ?测试数据的综合分析 否否否否否史否否否否否否否否 是是 是是是 是是是是是是是是 （请在选项下打勾） 你认为有听力问题吗？ 听别人说话有问题？ 你对大声敏感吗？ 你对听高频声有问题吗 ？ 你在噪音下交流有困难吗 ？ （请在选项下打勾） 你有过头部损伤吗？ 你有过噪音接触史？ 你有过眩晕吗？ 你看过心理医生吗？ 你有反复发生的耳部感染吗 ？ 你曾经做过耳科手术吗 ？ 你曾经有过其他疾病手术的病史吗 ？ 你患有他慢性病或什么严重的疾病吗 ？如果有，请详细 解释： 是 否 你有任何心血管方面的疾病吗 ？如果有，请详细解释： 是 否 你现在是否在服药？如果有，请详细解释： 你有任何肌肉源性疾病吗 ?（肌肉营养不良、重症肌无力等） 你使用过耳毒性药物 （如庆大霉素，链霉素，卡拉霉素， 化疗药等）？ （请在选项下打勾） 是 否 是 否 是 否 康复器械使用情况 你的用过助听器吗？如果是，请详细解释: 你认为助听器对改善耳鸣有一定效果吗 ？如果是，请详 细解释：