口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则.doc

北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行） （满分600） 本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构 结果评价：总分：600分，420分为不合格。 出现单项否决项目为不合格。 考核评价指标 检 查 主 要 内 容 （一） 医疗质量管理组织 1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理组织，包括医疗质量管理、医院感染管理、病案管理小组等。 2.医疗质量管理相关小组组织实施全面医疗质量管理，定期研究医疗质量管理等相关问题，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 （二） 全程医疗质量与安全管理和持续改进 （225分） 1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制（体现在各项制度中的对责任到人的要求）。 （1）首诊负责制度 （2）三级医师查房制度（有病房的口腔科检查） （3）分级护理制度（有病房的口腔科检查）；口腔科门诊护理工作要求。 （4）疑难病例讨论制度 （5）会诊制度 （6）危重患者抢救制度 （7）术前讨论制度（有病房的口腔科检查） （8）死亡病例讨论制度（有病房的口腔科检查） （9）技术准入制度（病房手术还应包括技术分级制度） （10）查对制度 （11）病历书写基本规范与管理制度，规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。甲级病案率达到90%。 （12）交接班制度（有病房的口腔科检查） （13）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。 （三） 医疗技术管理 （30分） 1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。 2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。 3.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 4.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 （四） 门诊工作医疗质量管理与持续改进（315分） 1.门诊布局合理，符合口腔医疗工作需要；设备设施应满足开展的诊疗科目要求；提供私密性良好的诊疗环境；出诊医师介绍、口腔健康宣教应在候诊区域明示。 （1）科室设置 （2）设备设施 2.有分诊、导诊服务。 3.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 4.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率。 5.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 6.患者诊疗过程中，严格执行传染病/职业病报告制度，不迟报、瞒报和漏报。 7．医学影像质量管理与持续改进。使用口腔X射线机等开展口腔放射诊疗工作的，应当符合卫生部《放射诊疗管理规定》和《北京市牙科X射线机使用管理规范（试行）》的要求。（有专用放射辅助检查的口腔科使用此项目，不涉及，不计分）。 8.开展重点病种（单病种）质量监控管理。 检查人员： 检查日期： 年 月 日