急诊观察病历.docx

XX医院 急诊观察病历 姓名 科别 姓名 科别 病区 床号 观察室号 住院号 姓名： 性别：男 年龄：50岁 职业：工人 民族：汉族 住址：右胫腓骨骨折 联系电话出生地：安徽省六安市 入观察室时间：2015年04月25日09时05分 记录时间：2015年04月25日13时05分 主诉：右小腿撞伤后肿痛 2小时。 病史：患者诉于今日08:00左右骑电动车回家途中不慎被后方的小汽车撞伤右小腿。伤后即感疼痛明显，渐肿胀，活 动受限。当时无昏迷，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。伤后未作特殊处理由 120接至我院，经门诊摄 片检查后，以“右胫腓骨骨折”收住入院以进一步诊治。平素体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”史。否认“精 神病、癫痫病”史。 体格检查：体温36.8 C,脉搏80次/分，呼吸20次/分钟，血压120mmHg/80mm,神志清晰，精神可，发育正常，营 养中等，呈痛苦面容，平车入院，查体尚合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔 等大等圆，直径约 3mm对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻无畸形，鼻中隔无偏斜及 穿孔。口唇红润，舌咽扁桃体未见充血肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形， 双肺部语颤对称，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起