胆囊结石并胆囊炎-完整病历.docx

XX市人民医院病历 姓名：王叶住院号：1606555 姓名：王叶 入院记录 姓名：王叶 单位：无 性别：男性 住址：XX市XX区XX路103号 年龄：77岁 入院时间：2016-12-5 15： 30 婚姻：丧婚 记录时间：2016-12-5 17： 00 民族：汉族 病史陈述者：患者及家属 职业：无 可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市 联系人及电话：梁静茹*********** 主 诉：上腹部疼痛25天，加重3小时。 现病史：患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛， 无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐 3次，每次量约50ml， 均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口 服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前 3小时患者自觉上腹部疼痛 较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，无恶心、呕吐，无腹胀、 腹泻，于今为求诊治患者家属急送我院就诊，门诊医师行血常规及腹部 B超检查后，门诊医 师拟“胆囊结石并胆囊炎” 收入我科。患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便 正常。 既往史：患者有高血压病史20余年。否认糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝 炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾 五官器：头部