小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书.pdf

小餐饮小食杂店食品经营登记文书 受理编号： 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》 申请书 经营者名称 ：_________________________ 申请 日期 ：__________________________ 江西省食品药品监督管理局制 填写说明 一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、 间 号。 三、经营场所面积，是指与食品 售或食品制作供应直接或 者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品 售场 所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。 四、填写前面带 “□”的事项时，应在对应项目前勾选相应 的申请项。 提交资料名称 一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书 ； 二、□营业执照复印件； 三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小 食杂店仅从事预包装食品 售的不需要提供）； 四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片； 五、□食品安全管理制度。 六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书 以及委托代理人的身份证明文件。 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表 社会信用 名 称 代 码 市 县 （区） 乡 （镇/街道） 经营场所 村（路/弄） 门牌号 经营场所 面 积 经营者姓名 性 别 身份证号 移动电话 主体业态 □小餐饮 □小食杂店 □预包装食品 售（含冷冻冷藏食品） □预包装食品 售（不含冷冻冷藏食品） □散装食品 售（含冷冻冷藏食品） □散装食品 售（不含冷冻冷藏食品） 经营项目 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售 陈列架 列，冷藏柜（冰箱） 台，冷冻柜（冰箱） 主要设施 台，原料清洗水池（容器） 个，餐用具消毒方式（□化学消 设备 毒方式，□物理消毒方式），消毒柜 个，保洁柜 个， 灭蝇灯 台。 委托代理人 姓 名 手 机 经营期限 □3 年 □6 个月 从业人员 身 份 证 号 文化程度 是否健康体检 保证申明 本人郑重声明：本人没有《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条 和《江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例》第四十三条