脾大、脾亢病例讨论记录2.docxVIP

临床教学病例讨论记录 日期 年 月 日 时间 地点 带教老师 出席同学 （ ）人 请假人员 缺席人员 查房床位号  住院号  入院诊断 病人姓名 性别 年龄 病历摘要： 主诉：进行性腹胀  3 个月，伴乏力、鼻衄。 现病史：该患缘于 3 个月前无明显诱因开始出现腹胀，进食后加重，伴全身乏力、鼻衄，曾 于 2010 年 03 月 10 日在外院行超声检查提示为 “ 肝硬化， 脾大，门脉高压” 。但未行任何治 疗，病程中无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染，今为进一步诊治前来我院就诊，门诊以肝硬化、脾大、脾功能亢进收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 查体：全腹饱满，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及 肌紧张，可触及脾脏肿大，测甲乙线 15 厘米，甲丙线 18 厘米，丁戊线 5 厘米，脾脏触之质 韧，表面光滑，无触痛，随呼吸上下移动。肝脏未触及。肺肝界位于右锁骨中线第 5 肋间， 全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音活跃 讨论、分析记录： 病情分析及鉴别诊断本病人应除外以下几种疾病 1 自体免疫性溶血性贫血 多见于中青年女性，起病缓慢，有轻度黄疸、脾肿大。急性发病多见于小儿，溶血急剧时可 低于 40g/L 。骨髓穿刺有助于诊断。 2 脾脓肿 多来自血行感染，为全身感染疾病的并发症。临床表现为寒战、发热、左上腹或左胸疼痛， 左上腹触痛、脾区叩击痛。超声波、 CT 检查可确定诊断。 3 脾囊肿 分为真性和假性两种。 真性以包虫病囊肿较为常见。  假性囊肿可为损伤后陈旧性血肿或脾梗 死后局限性液化而成等，多位于脾被膜下。超波、 CT 检查可确定诊断。 讨论 姚成龙医师：病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细 胞、血小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能  B 级， 可手术治疗切除脾脏，解决脾功能亢进，行术前准备。 祖连平主治医师：同意范学刚医师的观点，可以手术治疗切除脾脏，以解决脾功能亢进，但 术前准备要充分，术中及术后尽量减少出血，同时预防肝性脑病、肝肾综合征的发生。 陈虎副主任医师 :同意上述观点，解决脾大、脾功能亢进，既可以手术治疗，也可以介入治 疗，但介入治疗有脾梗死的可能， 以手术治疗为宜， 注意避免术中及术后围手术期并发症的 发生。 总结：病人诊断明确，为乙型肝炎继发肝硬化，导致脾大、脾功能亢进，现病人白细胞、血 小板明显减少，凝血酶原时间明显延长，病人现无黄疸，腹水少量，为肝功能 B 级，可手 术治疗切除脾脏，解决脾功能亢进， 术前准备要充分，术中及术后尽量减少出血， 同时预防 肝性脑病、肝肾综合征的发生。 带教老师签名：  记录人签名： 教 学 病 例 讨 论 （学生发言稿） 姓 名： 所在学校： 日 期： 讨论题目： 内 容：