护理观察与评价解答.ppt

血 压 ? 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、 脉压、测量方法、袖带宽窄等。 ? 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 ? 若舒张压持续高于 95mmHg 或低于 60 mmHg ，收缩压持续高于 140mmHg 或低于 90mmHg 或血压时高时低，均为异常的表现。 意识状态的观察 意识障碍 (disturbance 0f consciousness) 是指个 体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1. 嗜睡 2. 意识模糊 3. 昏睡 4. 昏迷 ? 嗜睡 ? 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状 态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反 应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关 心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地 点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状 态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非 所问，且很快又入睡。 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （ 1 ）浅昏迷 （ 2 ）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺 激 对周围事物及声光刺激均无 反应，对强烈刺激（如压迫 眶上神经）可出现痛苦表情 各种刺激均无反应，全 身肌肉松弛， 深浅反 射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体 征 一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有 下降，机体仅能维持呼 吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 格拉斯哥昏迷计分法（ GCS ） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS 量表总分范围为 3-5 分，正常为 15 分，总分低于 7 分为浅昏迷，低于 3 分为深昏迷。 评分为 3-6 分说明预后差， 7-10 分为预后不良， 11-15 分为预后良好 瞳孔 ? 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。 ? 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称 性。 护理观察与评估 广济医院内科 刘海英 2015-4-6 四个内容 标题 一 标题 二 标题 三 标题 四 护理本质 护理的作用 护理观察 护理评估 护理本质 ? 护理学是诊断和处理人类对存在或潜在健康问题所产生反应 的科学，整理护理强调人的个性和社会性，不仅要关注病人 的疾病反应，还要关注其社会反应和心理反应。 ? 人本位整理护理就是指在诊治伤病的同时观察判断和处理病 人的反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、 心理功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。 ? 现代护理的核心是从被动执行医嘱转向为以人的健康为中心， 责任护士扁平化，注重人文关怀，直接复责病人，提供整体 化、连续化、专业化、个体化、人性化的护理服务。 护理的作用 19 世纪中叶，英国护士弗洛伦斯 . 南丁格尔在 1854 年 -1856 年克什米亚战争中率领护士实施战地救 护，她通过改善后勤、营养支持、环境改善、心 理安抚等使伤员的 死亡率 从 44% 降至 2% 安全 残疾率 从 95% 降至 15% 疗效 伤员亲吻身影 感受 护理作用体现在：安全 ---- 死亡和重大并发症，疗效 -- 康复速度感受 -- 提高满意度，减少医患纠纷，护士 职业荣誉感等方面。 护理观察 ? 护理观察及意义 ? 护理人员应具备的条件 ? 护理观察的方法 ? 护理观察的内容 护理观察及意义 ? 护理观察是指护理人员在工作中积极运用视、 听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有 关病人信息的过程。 ? 观察病情变化是护理