病理第十七章 肝功能不全.pptVIP

●血浆氨基酸失衡学说根据： ①肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少； ②切除肝脏的狗出现类似改变； 肝功能障碍 2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma  amino acid imbalance) 血浆胰高 血糖素 血浆胰岛素 胰高血糖素 增强组织蛋 白分解代谢 芳香族氨基酸 释放入血 血浆胰岛素增高 组织摄取和利用 支链氨基酸 3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 (plasma amino acid imbalance  and hepatic encephalopathy) 脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多 酪氨酸 多巴 多巴胺 × × 羟苯乙醇胺 苯丙氨酸 苯乙醇胺 脑内色氨酸增多 色氨酸 5-羟色氨酸 5-羟色胺 羟化 脱羧 酪氨酸 多巴胺 × 抑制性递质 (四) γ- 氨基丁酸学说 (Theory of γ-amino butyric acid ) 大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高 谷氨酸 γ-氨基丁酸（GABA） 谷氨酸脱羧酶 GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。 正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突触前神经元兴奋时从囊泡内释放并与相应的突触后神经元GABA-R结合，使突触后膜对CL-的通透性增大， CL-内流增加，神经元呈超极化状态，造成CNS功能抑制。 1. Increased GABA in blood and brain 肠道来源 GABA 在肝内清除? 血脑屏障 对 GABA的通透性↑ →increased GABA in brain 2. 脑突触后膜 GABA 受体↑ 各种蛋白质、脂肪的代谢产物 硫醇——蛋氨酸经肠道细菌作用后产生 抑制尿素合成、干扰氨的解毒； 抑制线粒体的呼吸过程； 抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性。 短链脂肪酸的作用： 抑制脑细胞Na+-K+-ATP酶活性，干扰膜离子的转运，影响神经冲动的传导。 此外，酪氨酸、色氨酸经肠道细菌分解产生的酚、吲哚等的毒性作用。 (五)其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 目前任何一种学说都不能单独完满地解释肝性脑病的发生机制， 因而认为其是多种原因和机制共同参与的结果，故当前研究逐步转向研究氨对脑组织氨基酸代谢的影响，进一步阐明氨在肝性脑病发生中起到关键而核心的作用。 由此看出，以上几种学说是通过氨的代谢、 转化而联系在一起的，相互依赖，互为因 果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于 不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分 析，研究其发生发展规律，制定出相应的 治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。 三、肝性脑病的影响因素 氮的负荷增加： 外源性负荷增加：如消化道出血、高蛋白饮食、 输血 内源性负荷增加：氮质血症、低钾性碱中毒、便 秘 、感染等。 2. 血脑屏障通透性增高 3. 脑的敏感性增加。 四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological base of  prevention and treatment) (一)防止诱因 (Eliminating of precipitating factors) 减少氮负荷 防止食道下端静脉破裂出血 注意利尿、抽放腹水、低血钾 保持大便通畅 慎用镇静剂和麻醉剂 (二)降低血氨 (Decreasing plasma ammonia) 口服乳果糖控制肠道产氨 乳果糖 乳酸和醋酸 肠道pH 氨的吸收 (三) 其他治疗措施： 1、促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal  neurotransmitter function) 左旋多巴 中枢神 经系统 血脑屏障 正常神经递质 2、 氨基酸治疗 (Treatment with amino acid) 矫正血浆氨基酸失衡 （四）肝移植 第四节 肝肾综合征 是指肝硬化患者在失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。 一、病因和类型 (Classification of hepatorenal syndrome) (一) 肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal failure) 患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显