实验一---问诊健康评估记录单(修改).docxVIP

健康评估记录单 一、一般资料 姓名： _____ 性别： 年龄： _____ 职业： _______ 民族： _____ 籍贯： ______ 婚姻： ______ 电话： 文化程度： _______ 医疗费支付形式： 联系地址： ________ 主管医师： _______ 责任护士： __________ 入院日期： 入院类型： 门诊 急诊 转入（来自医院或科室） 入院处置： 沐浴 更衣 未处置 资料来源： ________ 可信度： ________ 二、主诉 主要健康需求 ( 主诉 +简要病史 ) ： ___________________________________________ 三、现病史 现病史： 无 有 患病时间： 起病的缓急程度： 症状的特点（部位、性质、发作频率、持续时间、程度） ： 有无病情的发展及演变： 无 有 主要表现： 伴随症状： 既往疾病史 ( 医疗诊断 +时间 +是否洁愈 ) ： _______________________ 目前用药情况：无 ___ __ 有 ______ 效）： 四、既往史 既往健康状况： 良好 一般 较差 过敏史：无 __ ___ 有 _______ 家族史：无 _______有 _______ 住院史：无 有 手术史：无 有  药物情况（名称、剂量、时间和疗 五、生活状况及自理程度 ( 说明：日常规律用“ U” =usual 表示，目前状况用“ A” =actual 表示，没有差别的打“√” ) 、营养与代谢 基本膳食：普食  软饭  半流食  ___ 天  流食  ___天  禁食  ___ 天  ___  餐 / 日。 膳食搭配：平衡膳食 治疗饮食 __________ 水分摄入 ：种类 食欲：正常 增加  高蛋白、 高碳水化合物、 高脂肪、 素食 忌食 __________ 其他 __________________ 。 ，性质 ，量 亢进 ________ 天 / 周 / 月，下降 / 厌食 __________ 天 /  周 / 月 近期体重变化：无 咀嚼困难：无  增加 / 下降 ________千克 ________月 有(原因  ，持续时间 性  ) 吞咽困难：无 固体 液体 ( 原因 __________  _  ，持续时间性  _____________) 有无饮食限制：无、有（饮食限制为：  ） 近期体重有无明显变化：无、有（原因：  ） 有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常：无、有（原因：  ） 2 、睡眠 休息后体力是否容易恢复：是 否 ( 原因 _________________________) 有无睡眠异常：无、有（原因： ） 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早睡期 多梦 恶梦 失眠 辅助睡眠：无 药物 催眠术 准备睡眠环境 是否借助药物或其他方式辅助入睡：无、有 其他： ___________________________________________________ 3、排泄型态 排便次数 _____次 / 天 颜色 __ ___ 性状 ______ ___ 量 ________毫升 / 日 有无异常改变： 无、有（其诱发因素： ） 其他： ________________________________________________________ 4 、健康感知 / 健康管理型态 吸烟：无、偶尔吸烟、经常吸烟  (______ 年  ______  支 / 日，已戒  _____________ 年) 饮酒 / 酗酒：无、偶尔饮酒、经常饮酒  (_____ 年  ______  两(毫升  )/  日，已戒  _____ 年) 药物依赖  / 药瘾 / 吸毒：无、有  ( 名称 _______________  ______  年  ______  剂量 / 日) 是否经常做体检：无、有（频率： 平日能否服从医护人员的健康指导：无、有 5 、活动 / 运动型态  ） 自理：全部、障碍  ( 进食、饮水、穿衣、沐浴  / 卫生、穿着  / 修饰、如厕、转位、走 动) 活动能力：下床活动、坐椅子、卧床  ( 自行翻身  / 协助翻身  ) 活 动 耐 力 ： 正  常 、  容 易  疲  劳  (  描 述 _________________________________________) 步  态  ：  稳  、  不  稳  (  原  因 __________________________________________________) 医疗  / 疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、