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. P 保险出险 / 索赔通知书（涉及人伤） 中国人寿财产保险股份有限公司 ___________________: 我单位（本人）在贵公司投保的标的出险 , 基本情况如下： 投保人 保单号码 被保险人 受益人 投保险种 附加险 保险金额 保险期限 年 月 日至 年 月 日 出险地点 出险时间 年 月 日 时 分 出险原因 救治医院 报案人姓名 联系电话 出险经过、事故原因及人员受伤情况描述（必要时可加附页）： 人伤情况 是否评残 □是 □否 医疗费用 索赔金额 本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。 现根据保险合同的约定，向贵公司提出出险通 知及索赔申请。对于事故原因涉及第三方的责任，本人未放弃向第三方请求赔偿的权利。 （若团体客户）投保单位签章： 保险公司意见： 年 月 日 被保险人及其代表（签字 / 盖章）： 报案号： 被保险人联系方式： 年 月 日 经办人： 反保险欺诈提示 为了维护您的合法权益，现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下： 【刑事责任】 进行保险诈骗犯罪活动， 可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处 罚。 ( 摘自《中华人民共和国刑法》第 198 条 ) 【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到 15 日以下拘留、 5000 元以下罚款的 行政处罚。 （摘自《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第 16、21 条） 【民事责任】 故意或因重大过失未履行如实告知义务， 保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 （摘 自《中华人民共和国保险法》第 16 条） 备注：本通知书上，除“保险公司意见”外，其它各栏均应由被保险人详细填写。 ;.